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Antibiotika Dosierungscheck  (94)

 

Grundsätze :

  • Die Anpassung der Dosis von Antibiotika bei Nieren- oder Leberinsuffizienz ist komplex. Deshalb sind die Angaben in folgender Tafel als Hinweis zu betrachten. Ein individuelles Anpassen kann erforderlich sein.
  • Auch bei reduzierter Nierenfunktion ist in der Regel die erste Dosis in normaler (nicht angepasster) Dosierung zu verabreichen.
  • Bei Niereninsuffizienz und Substanzen mit geringer therapeutischer Breite ist empfohlen, Blutspiegel zu bestimmen (therapeutisches Monitoring): Residualspiegel (gerade vor Verabreichen der Dosis) und Spitzenspiegel (‘peak’; .i.v.: 30 Min. nach Infusionsende).
  • Hämofiltration: die vorgeschlagenen Dosen sind nicht anwendbar für die Hämodiafiltration (CVVHD).
  • Bei komplexer Medikation und Interaktionsrisiko ist ein pharmakologisches Konsil empfohlen.
  • N.B. Nicht alle der hier aufgeführten Medikamente sind auf der Medikamentenliste.

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Aminoglykoside

 

Standard-Dosis (1x/T)

Kommentar(e)

Amikacine (1x/T)

i.v.

[Amikin®]

Serumspiegel:

Residuell: <1.5 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

80 ml/Min.

15 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 ml/Min.

12 mg/kg / 24 h   i.v.

50 - <60 ml/Min.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Die Dosierung bei Clearance unter 60 ml/Min. entspricht der mehrmals täglichen Verabreichung. In diesem Fall Dosis und Intervall auf folgende Werte einstellen:
- Spitzenspiegel 20-30 (< 35) mg/l
- Residualspiegel < 7 mg/l.

10 - <50 ml/Min.

5.6 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 ml/Min.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Dialyse (HD)

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dosis (an Dialysetag) vor Dialyse. Nach Dialyse 3.75mg/kg dazugeben.
Anpassen auf Spitzenspiegel von 20-30 (< 35) mg/L, Residualspiegel von 5-10 mg/L.

Hämofiltration (CVVH-CAVH)

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Anpassen auf Spitzenspiegel von 20-30 (< 35) mg/L, Residualspiegel von 5-10 mg/L.

Leberinsuffizienz

15 mg/kg / 24 h   i.v.

Keine Anpassung.

Dosierung 1x/T: Bevorzugtes Dosierungsschema ausser bei: Clearance < 50ml(Min., Enterokokken-Endokarditis, Niereninsuffizienz oder hohes Verteilvolumen wie Schwangerschaft, Oedeme oder Aszites (Dosierung 3x/T). Nephro- und ototoxisch. Kombination mit anderen nephro-oder ototoxischen Medikamenten vermeiden. Kreatinin kontrollieren. Max. empfohlene Dosis 1.5g. Max. empfohlene Behandlungsdauer: 10 Tage.
Bei Nierenisuffizienz Dosis und Intervall gemäss Spitzen- und Residualspiegel anpassen.

 

Standard-Dosis (2x/T)

Alternative (2x/T)

Kommentar(e)

Amikacine (2x/T)

i.v.

[Amikin®]

Serumspiegel:

Spitze: 20-30 (<35) mg/L

Residuell: < 7 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

50 ml/Min.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

10 - <50 ml/Min.

Ladedosis: 7.5  mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Bei Clearance unter 60 ml/Min. Dosis und Intervall auf folgende Werte einstellen:
- Spitzenspiegel 20-30 (< 35) mg/l
- Residualspiegel < 7 mg/l.

<10 ml/Min.

Ladedosis: 7.5  mg/kg   i.v.

1.85 mg/kg / 12 h   i.v.

Ladedosis: 7.5 mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Dialyse (HD)

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dosis (an Dialysetag) vor Dialyse. Nach Dialyse 3.75mg/kg dazugeben.
Anpassen an Spitzenspiegel 20-30 (< 35) mg/l, Residualspiegel < 7 mg/l.

Hämofiltration (CVVH-CAVH)

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Anpassen an Spitzenspiegel 20-30 (< 35) mg/l, Residualspiegel < 7 mg/l.

Leberinsuffizienz

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

Keine Anpassung.

Dosierung 2x/T: Enterokokken-Endokarditis, Niereninsuffizienz oder hohes Verteilvolumen wie Schwangerschaft, Oedeme oder Aszites (sonst Dosierung 1x/T bevorzugen). Nephro- und ototoxisch. Kombination mit anderen nephro-oder ototoxischen Medikamenten vermeiden. Kreatinin kontrollieren. Max. Tagesdosis 1.5g. Max. empfohlene Behandlungsdauer 10 Tage. Kreatinin kontrollieren.
Bei Nierenisuffizienz Dosis und Intervall gemäss Spitzen- und Residualspiegel anpassen.

 

Standard-Dosis (1x/T)

hohe Dosis (1x/T)

Kommentar(e)

Hohe Dosis bei schwerer Infektion, septischem Schock.

Gentamicine (1x/T)

i.v.

 

Serumspiegel:

Residuell: <0.5 mg/L

(1 umol = 0.478 mg)

Clearance

80 ml/Min.

3 mg/kg / 24 h   i.v.

5.1 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 ml/Min.

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

4 mg/kg / 24 h   i.v.

40 - <60 ml/Min.

1.4 mg/kg / 24 h   i.v.

2.2 mg/kg / 24 h   i.v.

Die Dosierungen für eine Clearance <60ml/Min. entsprechen denjenigen für eine Dosierung mehrmals pro Tag und folgende Spiegel sollten angestrebt werden:

- Spitzenspiegel 6-10 mg/l,
- Residualspiegel 1-2 mg/l.

30 - <40 ml/Min.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Ladedosis: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Clearance ≥ 60ml/Min. : Spitzenspiegel nicht nützlich.
Die Dosierungen für eine Clearance <60ml/Min. entsprechen denjenigen für eine Dosierung mehrmals pro Tag und folgende Spiegel sollten angestrebt werden:

- Spitzenspiegel 6-10 mg/l,
- Residualspiegel 1-2 mg/l.

20 - <30 ml/Min.

Ladedosis: 1  mg/kg   i.v.

0.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Ladedosis: 2 mg/kg   i.v.

1.2 mg/kg / 24 h   i.v.

Die Dosierungen für eine Clearance <60ml/Min. entsprechen denjenigen für eine Dosierung mehrmals pro Tag und folgende Spiegel sollten angestrebt werden:

- Spitzenspiegel 6-10 mg/l,
- Residualspiegel 1-2 mg/l.

10 - <20 ml/Min.

Ladedosis: 1  mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Ladedosis: 2 mg/kg   i.v.

0.9 mg/kg / 24 h   i.v.

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