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Antibiotikaprophylaxe der Endokarditis

Die Indikationen der Endokarditis-Prophylaxe sind 2008 wesentlich eingeschränkt worden auf Patienten und Eingriffe mit höchstem Risiko. Die Dauer der Prophylaxe wurde auf eine Einmaldosis verkürzt. Erstens wurde die Wirksamkeit der antibiotischen Prophylaxe beim Menschen nie aufgezeigt und zweitens kann die antibiotische Prophylaxe nur einen kleinen Teil aller Endokarditiden verhindern, da die Mehrheit der Endokarditiden durch alltägliche und unvermeidbare Aktivitäten wie Kauen und Zähneputzen ausgelöst werden. Der Prävention im Alltag ist vermehrt Aufmerksamkeit zu schenken.

 

Quelle : Flückiger U. und Jaussi A. Revidierte schweizerische Richtlinien für die Endokarditis-Prophylaxe. Kardiovaskuläre Medizin 2008; 11(12): 392–40.

 

Vorgehen:

  1. Andere Indikation für Antibiotika ausschliessen:
    • aktive Infektion mit Behandlungsindikation (s. auch Kapitel ‚Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie häufiger Infektionen‘).
    • Chirurgischer Eingriff mit Indikation zur präoperativen Prophylaxe (s. auch Kapitel ‚Antibiotika-prophylaxe bei chirurgischen Eingriffen‘).
      Bei anderer Indikation für Antibiotika, diese gemäss Indikation in angemessener Dosis und Dauer verabreichen. Dabei entfällt die Endokarditis-Prophylaxe im Allgemeinen.
  2. Risiko der Situation bestimmen (Tabelle A ‚Risikosituationen’)
  3. Risiko des Eingriffs bestimmen (Tabelle B ‘Risikoeingriffe‘)
  4. Bei Situation und Eingriff mit hohem Risiko: Prophylaxe festlegen (Tabelle C ‚Prophylaxe’) und in Einmaldosis verabreichen
    N.B. Situation oder Eingriff mit niedrigem Risiko: Keine Endokarditis-Prophylaxe

 

A: Situationen mit hohem Risiko B: Eingriffe mit hohem Risiko C: Prophylaxe (Einmaldosis)
wenn Situation (A) und Eingriff mit hohem Risiko (B)
Hohes Risiko
  • Patienten mit Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen oder Homografts)
  • Patienten nach durchgemachter Endokarditis
  • Patienten mit / nach rekonstruierter Herzklappe
    • unter Verwendung von Fremdmaterial (für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention)
    • mit paravalvulärem Leck
  • Patienten mit angeborenen Vitien
    • unkorrigierte zyanotische Vitien sowie Vitien mit palliativem aortopulmonalen Shunt oder Conduit
    • korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial (während der ersten 6 Monate nach chirurgischer oder perkutaner Implantation)
    • korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen (Endothelialisierung verhindert)
    • Ventrikelseptumdefekt oder persistierender Ductus arteriosus
  • Patienten nach Herztransplantation mit einer neu aufgetretenen Valvulopathie

Niedriges Risiko:

  • Klappenvitien, z.B. Aortenklappenstenose und -insuffizienz, Mitralstenose und –insuffizienz, Pulmonalis- oder Tricuspidalisvitien. Mitralklappenprolaps.
  • andere Missbildungen
  • andere Situation, z.B. nach aorto-koronarem Bypass oder Stenting, nach Herztransplantation (ohne Klappenvitium), bei funktionellem Herzgeräusch, nach M. Kawasaki oder akutem rheumatischem Fieber, bei Schrittmacher oder internem Defibrillator, hypertrophe Kardiomyopathie.

B.1: Zahnärztliche Eingriffe

Hohes Risiko:
  1. Manipulationen des gingivalen Sulcus
  2. Eingriff in der periapikalen Region der Zähne
  3. Perforation der oralen Schleimhaut
  4. Operation bei aktiver Infektion
Beispiele solcher Eingriffe (unvollständige Liste)
  • Extraktionen und operative Eingriffe
  • Abszessbehandlung
  • Intraligamentäre Anästhesie
  • Parodontale Therapie
  • Zahnsteinentfernung
  • Manipulationen am gingivalen Sulcus wie Plazierung kieferorthopädischer Bänder
  • Biopsien
  • Invasive Wurzelkanalbehandlungen über Apex hinaus
Niedriges Risiko :
  • Alle anderen Eingriffe z.B. Normale Anästhesie-Injektionen im gesunden Gewebe, zahnärztliche Röntgenaufnahmen, Plazierung oder Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente, Einsetzen von herausnehmbaren kieferorthopädischen Geräten, Plazierung kieferorthopädischer Brackets, Aktivieren von Apparaturen, Nahtentfernung, Lippentraumata oder Traumata der oralen Mukosa, konservative intrakanaläre Wurzelkanalbehandlung, physiologischer Milchzahnverlust
B.2: Eingriffe im HNO-Bereich und der Atemwege
Hohes Risiko :
  • Tonsillektomie, Adenoidektomie und andere Eingriffe mit Inzision oder Biopsie der Mukosa
  • Inzision/Drainage von Abszessen oder Empyemdrainage
Niedriges Risiko :
  • Tympanotomie (Parazentese), Einsetzen eines Tympanotomie-Tubus
  • Endotracheale Intubation und flexible oder starre Bronchoskopie (mit oder ohne Biopsie)

B.3: Eingriffe des Magendarmtraktes und der Gallenwege

  • Endokarditis-Prophylaxe nicht indiziert, auch bei Endoskopien mit oder ohne Biopsie
B.4 : Eingriffe im Urogenitalbereich
Hohes Risiko :
  • Gynäkolog. Eingriffe bei aktiver genitaler Infektion
  • Urolog. Eingriffe bei aktiver Harnwegsinfektion oder signifikanter Bakteriurie
Niedriges Risiko :
  • Gynäkologie: Elektive Eingriffe ohne manifeste Infektion (z.B. vag. Hysterektomie, Curettage, Zervixdilatation, Einsetzen von IUD (Spirale), Schwangerschaftsabbruch, Sterilisation), Vaginalgeburt und Sectio.
  • Urologie: Elektive Eingriffe bei sterilem Urin (transurethrale Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation, Blasenkatheterisierung, Beschneidung (Zirkumzision).

B.5: Eingriffe der Haut und andere Eingriffe

Hohes Risiko :
  • Inzision von Furunkeln, Abszessen
Niedriges Risiko :
  • Herzkatheterismus, Angioplastie (mit/ohne Stent), transvaskulärer Shuntverschluss
  • Einsetzen eines Schrittmachers oder Defibrillators
  • Chirurgische Inzision von desinfizierter Haut
Prophylaxe
Immer als Einmaldosis verabreichen.
Niereninsuffizienz : keine Dosisanpassung erforderlich (immer nur eine Dosis)
Timing (s. auch ‚Antibiotikaprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen‘):
Peroral : Medikament 1 Stunde vor Eingriff verabreichen.
Parenteral : Infusion/Injektion beendet in der Stunde (d.h. kurz) vor Operationsbeginn. Die Perfusionsdauer muss eingerechnet werden

Definition :

 

Penizillinallergie vom Spättyp :

Hautausschlag

Penizillinallergie vom Soforttyp :

Urtikaria, Angio-Oedem, Bronchospasmus, Anaphylaxie

Zahnärztliche Eingriffe, Eingriffe im HNO-Bereich und der Atemwege (B.1, B.2)
Perorale Verabreichung (bevorzugt)
1 Stunde vor Eingriff : Amoxicillin (Amoxicillin Cimex®) 2g p.o.
Penizillinallergie vom Spättyp :
1 Stunde vor Eingriff : Cefuroxim-axetil (Zinat®) 1000mg p.o.
Penizillinallergie vom Soforttyp :
30 Minuten vor Eingriff : Clindamycin (Dalacin C®) 600mg p.o.
Parenterale Verabreichung
30 Minuten vor Eingriff: Amoxicillin (Clamoxyl®) 2g i.v. ou i.m.
Penizillinallergie vom Spättyp:
30 Minuten vor Eingriff: Céfuroxime (Zinacef®) 1.5g i.v. ou
Ceftriaxone (Ceftriaxone Sandoz®) 2 g i.v. ou i.m.
Penizillinallergie vom Spättyp:
30 Minuten vor Eingriff: Clindamycin (Dalacin C®) 600mg i.v. 1x ou
1 Stunde vor Eingriff:
Vancomycine (Vancom. Sandoz®) 1g i.v. en perfusion lente sur min. 1h
Eingriffe des Magendarmtraktes und der Gallenwege (B.3)
Prophylaxe nicht indiziert, auch bei Endoskopien mit oder ohne Biopsie (ausser bei aktiver Infektion oder Indiaktion zur chirurgischen Prophylaxe, z.B. bei Kolonchirurgie)
Eingriffe im Urogenitalbereich (B.4)
Eingriff bei aktiver Infektion
  • Erreger unbekannt: s. Abschnitt ‚Urogenitaltrakt‘ im Kapitel ‚Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie häufiger Infektionen
  • Erreger bekannt: spezifische Therapie, ev. nach Absprache mit Infektiologen
Eingriffe im Bereich von infizierter Haut (B.5)
Perorale Verabreichung
1 Stunde vor Eingriff : Amoxicillin/Klavulansäure (Co-Amoxicillin®) 1000mg p.o.
Penizillinallergie vom Spättyp:
1 Stunde vor Eingriff :
Cefuroxim-axetil (Zinat®) 1000mg p.o.
Penizillinallergie vom Spättyp:
1 Stunde vor Eingriff :
Clindamycin (Dalacin C ® ) 600mg p.o.
Parenterale Verabreichung
30 Minuten vor Eingriff: Amoxicillin/Klavulansäure (Co-Amoxicillin®) 2.2g i.v.
Penizillinallergie vom Spättyp:
30 Minuten vor Eingriff: Cefuroxim-axetil (Zinat®) 1.5g i.v.
Penizillinallergie vom Spättyp:
30 Minuten vor Eingriff: Clindamycin (Dalacin C ® ) 600mg i.v. 1x ou
1 Stunde vor Eingriff:
Vancomycin (Vancomycin Sandoz ® ) 1g i.v. en perfusion lente sur min. 1h