Vérification dosage antibiotiques

Vérification dosage antibiotiques (94)

Chercher

Restreindre

Aminoglycoside
			Dosage standard (1x/j)		Commentaire(s)
Amikacine (1x/j) i.v. [Amikin^®] Dosage sérique: Résiduel: <1.5 mg/L (1 umol = 0.585 mg)	Clearance	≥80 mL/min.	15 mg/kg / 24 h i.v.
		60 - <80 mL/min.	12 mg/kg / 24 h i.v.
		50 - <60 mL/min.	7.5 mg/kg / 24 h i.v.		Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter dose et intervalle pour obtenir les taux suivants: - taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, - taux résiduel < 7 mg/L.
		10 - <50 mL/min.	5.6 mg/kg / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	3.75 mg/kg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		7.5 mg/kg / 48 h i.v.		Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse. Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.
	Hémofiltration		7.5 mg/kg / 24 h i.v.		Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.
	Insuffisance hépatique		15 mg/kg / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
Dosage 1x/j.: Mode d'administration préféré sauf si clearance <50mL/min., endocardite à Entérocoques, grand volume de distribution comme grossesse, œdèmes, ascite (dosage 2x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours. En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.
			Dosage standard (2x/j)	Alternative (2x/j)	Commentaire(s)
Amikacine (2x/j) i.v. [Amikin^®] Dosage sérique: Pic: 20-30 (<35) mg/L Résiduel: < 7 mg/L (1 umol = 0.585 mg)	Clearance	≥50 mL/min.	7.5 mg/kg / 12 h i.v.	7.5 mg/kg / 12 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	Dose de charge: 7.5 mg/kg i.v. 3.75 mg/kg / 12 h i.v.	7.5 mg/kg / 24 h i.v.	Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont à adapter pour obtenir les taux suivants: - taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, - taux résiduel < 7 mg/L.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 7.5 mg/kg i.v. 1.85 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 7.5 mg/kg i.v. 3.75 mg/kg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		7.5 mg/kg / 48 h i.v.		Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse. Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.
	Hémofiltration		7.5 mg/kg / 24 h i.v.		Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.
	Insuffisance hépatique		7.5 mg/kg / 12 h i.v.		Pas d'adaptation
Dosage 2x/j.:endocardite à Entérocoques, insuffisance rénale ou grand volume de distribution (sinon préférer dosage 1x/j). Nephro- et ototoxicité. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Suivre créatinine. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours. En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.
			Dosage standard (1x/j)	Dosage élevé (1x/j)	Commentaire(s)
			Dosage élevé pour infection sévère, choc septique.		Commentaire(s)
Gentamicine (1x/j) i.v. Dosage sérique: Résiduel: <0.5 mg/L (1 umol = 0.478 mg)	Clearance	≥80 mL/min.	3 mg/kg / 24 h i.v.	5.1 mg/kg / 24 h i.v.
		60 - <80 mL/min.	2.4 mg/kg / 24 h i.v.	4 mg/kg / 24 h i.v.
		40 - <60 mL/min.	1.4 mg/kg / 24 h i.v.	2.2 mg/kg / 24 h i.v.	Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter pour obtenir les taux suivants: - taux de pic 6-10 mg/L, - taux résiduel 1-2 mg/L.
		30 - <40 mL/min.	1 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 24 h i.v.
		20 - <30 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.7 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.2 mg/kg / 24 h i.v.
		10 - <20 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.5 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 0.9 mg/kg / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.3 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 0.5 mg/kg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 mg/kg / 48 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 48 h i.v.	Après dialyse ajouter demi-dose (0.5-0.85 mg/kg). Taux de pic 6-10 mg/L, taux résiduel 1-2 mg/L.
	Hémofiltration		1 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 24 h i.v.	Taux de pic 6-10 mg/L, taux résiduel 1-2 mg/L.
	Insuffisance hépatique		3 mg/kg / 24 h i.v.	5.1 mg/kg / 24 h i.v.	Pas d'adaptation
Dosage 1x/j.: Mode d'administration préféré sauf si endocardite à Entérocoques, grand volume de distribution comme grossesse, œdèmes, ascite (dosage 3x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours. En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.
			Dosage standard (3x/j)	Dosage élevé (3x/j)	Commentaire(s)
			Dosage élevé pour infection sévère, choc septique.		Commentaire(s)
Gentamicine (3x/j) i.v. Dosage sérique: Pic: 6-10 mg/L Résiduel: 1-2 mg/L (1 umol = 0.478 mg)	Clearance	≥80 mL/min.	1 mg/kg / 8 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 8 h i.v.
		60 - <80 mL/min.	1 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 12 h i.v.
		40 - <60 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.7 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.1 mg/kg / 12 h i.v.
		30 - <40 mL/min.	1 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 24 h i.v.
		20 - <30 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.7 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.2 mg/kg / 24 h i.v.
		10 - <20 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.5 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 0.9 mg/kg / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 mg/kg i.v. 0.3 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 0.5 mg/kg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 mg/kg / 48 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 48 h i.v.	Après dialyse ajouter demi-dose (0.5-0.85 mg/kg).
	Hémofiltration		1 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 mg/kg / 8 h i.v.	Dose de charge: 2 mg/kg i.v. 1.7 mg/kg / 8 h i.v.
Dosage 3x/j.:endocardite à Entérocoques, insuffisance rénale ou grand volume de distribution (sinon préférer dosage 1x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours. En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel. Endocardite (Synergisme) dosage standard suffisant et garder taux résiduel <1 mg/L.
Glycopeptide
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevée pour infection sévère (bactériémie, endocardite, ostéomyélite, pneumonie nosocomiale à Staph. aureus) et infection du CNS		Commentaire(s)
Vancomycin i.v. Dosage sérique: Résiduel: 15 - 20 mg/L (1 umol = 1.450 mg)	Clearance	≥60 mL/min.	15 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 25 mg/kg i.v. 15 mg/kg / 8 h i.v.	Clearance (estimée) > 100 mL/min. : augmenter la dose en proportion. p. ex. 125 mL/min. : ajouter 25% (J Antimicrob Chemother 2016; 71: 471–479)
		30 - <60 mL/min.	15 mg/kg / 24 h i.v.	Dose de charge: 20 mg/kg i.v. 12 mg/kg / 12 h i.v.
		15 - <30 mL/min.	15 mg/kg / 48 h i.v.	Dose de charge: 20 mg/kg i.v. 12 mg/kg / 24 h i.v.
		<15 mL/min.	Administrer 15 - 20 mg/kg. Dose suivante après 3-7 jours selon taux résiduel.
	Hémodialyse
	Hémofiltration		15 mg/kg / 48 h i.v.
	Insuffisance hépatique		15 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 25 mg/kg i.v. 15 mg/kg / 8 h i.v.
Dosage initial basé sur le poids total. Perfusion sur min. 1 heure par gramme. Dosage sérique recommandé pour tous les cas. Contrôler créatinine. En cas de CMI > 1 mg/L éviter la vancomymine. Perfusion en continue (vs. dosage aux 8-12h): Pas d’avantage documenté avec l’exception possible en cas d’hémo(dia)filtration en continue (avec une dose de charge : 20mg/kg)
			Dosage standard		Commentaire(s)
Teicoplanine i.v. [Targocid^®]	Clearance	≥50 mL/min.	6 mg/kg / 24 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	6 mg/kg / 48 h i.v.
		<10 mL/min.	6 mg/kg / 72 h i.v.
	Hémodialyse		6 mg/kg / 72 h i.v.
	Hémofiltration		6 mg/kg / 48 h i.v.
	Insuffisance hépatique		6 mg/kg / 24 h i.v.
Pénicilline
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: Méningite, neurosyphilis		Commentaire(s)
Pénicilline G i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	2 Mio UI / 4 h i.v.	4 Mio UI / 4 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	2 Mio UI / 8 h i.v.	4 Mio UI / 8 h i.v.
		<10 mL/min.	1 Mio UI / 6 h i.v.	2 Mio UI / 6 h i.v.
	Hémodialyse		1 Mio UI / 4 h i.v.	2 Mio UI / 4 h i.v.	Après dialyse ou ajouter 0.5 Mio IU.
	Hémofiltration		1.5 Mio UI / 6 h i.v.	3 Mio UI / 6 h i.v.
	Insuffisance hépatique		2 Mio UI / 4 h i.v.	4 Mio UI / 4 h i.v.
Flucloxacilline i.v. [Floxapen^®]	Clearance	≥10 mL/min.	2 g / 8 h i.v.	2 g / 4 h i.v.
	Clearance	<10 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Dosage max. 2g/4h.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Amoxicilline p.o.	Clearance	≥90 mL/min.	375 mg / 8 h p.o.	750 mg / 8 h p.o.
		50 - <90 mL/min.	375 mg / 12 h p.o.	750 mg / 12 h p.o.
		<50 mL/min.	375 mg / 24 h p.o.	750 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		375 mg / 24 h p.o.	750 mg / 24 h p.o.	En plus ajouter 375mg ou 750mg après la dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		375 mg / 8 h p.o.	750 mg / 8 h p.o.
Dosage maximal peroral: 1g/8h.
Amoxicilline i.v. [Clamoxyl^®]	Clearance	≥50 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 6 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.	ajouter 0.5 g ou 1 g après chaque dialyse
	Hémofiltration		1 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1.5 g / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 6 h i.v.
Dosage pour Listériose (suspectée): 2g/4h.
			Comprimés à 500/125mg (625mg)		Commentaire(s)
Amoxicilline + acide clavulanique (Amoxiclav) p.o.	Clearance	≥30 mL/min.	625 mg / 8 h p.o.
		10 - <30 mL/min.	625 mg / 12 h p.o.
		<10 mL/min.	625 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		625 mg / 24 h p.o.		En plus ajouter 625mg (500-125) après la dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		625 mg / 8 h p.o.
			Comprimés à 875/125mg (1000mg=1g)		Commentaire(s)
Amoxicilline + acide clavulanique (Amoxiclav) p.o.	Clearance	≥30 mL/min.	1000 mg / 12 h p.o.
	Clearance	<30 mL/min.	Pas d'information à disposition		Utiliser comprimés de 625mg (500-125mg)
	Hémodialyse				Utiliser comprimés de 625mg (500-125mg)
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		1000 mg / 12 h p.o.
Acide clavulanique éliminé par voie hépatique, donc risque de sous-dosage avec basse dose d'amoxicilline.
			Ampoules 1000/200 mg (1200mg = 1.2 g)		Commentaire(s)
			Infections légères ou clearance <30mL/min..		Commentaire(s)
Amoxicilline + acide clavulanique (Amoxiclav) i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	1200 mg / 8 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	1200 mg / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	Dose de charge: 1200 mg i.v. 600 mg / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1200 mg i.v. 600 mg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 1200 mg i.v. 600 mg / 24 h i.v.		Ajouter 600mg (1/2 amp. 1.2g) après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		1200 mg / 8 h i.v.
			Ampoules 2000/200 mg (2200 mg = 2.2g)		Commentaire(s)
			Infection sévère et clearance >= 30mL/min.		Commentaire(s)
Amoxicilline + acide clavulanique (Amoxiclav) i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	2200 mg / 6 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	2200 mg / 12 h i.v.
		<30 mL/min.	Utiliser ampoules de 1.2 g: 1.2g 2x/j.
	Hémodialyse		Utiliser ampoules de 1.2 g: 1.2 g 1x/j, ajouter 0.6 g (1/2 amp. 1.2 g)après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		2200 mg / 6 h i.v.
Dosage maximal 2200mg (2.2g)/4h. Acide clavulanique éliminé par voie hépatique, de ce fait sous-dosage relatif avec réduction de dosage en cas d'insuffisance rénale. Ne pas utiliser les doses de 2200mg (2.2g) si clearance < 30 mL/min.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: neutropénie fébrile, Pseudomonas		Commentaire(s)
Pipéracilline + tazobactam (Pip-Tazo) i.v.	Clearance	≥40 mL/min.	4.5 g / 8 h i.v.	4.5 g / 6 h i.v.
		20 - <40 mL/min.	4.5 g / 12 h i.v.	4.5 g / 8 h i.v.
		<20 mL/min.	2.25 g / 8 h i.v.	4.5 g / 12 h i.v.
	Hémodialyse		2.25 g / 12 h i.v.	2.25 g / 8 h i.v.	Ajouter 0.75g après la dialyse. Dosage maximal: 4.5g 2x/j. iv. avec 2.25g en plus après la dialyse.
	Hémofiltration		2.25 g / 6 h i.v.
	Insuffisance hépatique		4.5 g / 8 h i.v.	4.5 g / 6 h i.v.
Indications en dose totale : ampoules de pipéracilline 4g/tazobactam 0.5g (ou 2g/0.25g)
Cephalosporine
Cefazoline i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	ajouter 0.5g - 1g après la dialyse
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: infection du SNC, neutropénie fébrile		Commentaire(s)
Céfépime i.v.	Clearance	≥60 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		30 - <60 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	0.5 g / 24 h i.v.	1 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	Après dialyse (ou ajouter 1g après dialyse).
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
Surdosage: encéphalopathie épileptique, non convulsive (réversible)
			Dosage standard		Commentaire(s)
Céfixime p.o. [Cephoral^®]	Clearance	≥50 mL/min.	400 mg / 24 h p.o.
		10 - <50 mL/min.	Dose de charge: 400 mg p.o. 300 mg / 24 h p.o.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		Dose de charge: 400 mg p.o. 300 mg / 24 h p.o.		Après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		400 mg / 24 h p.o.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Infection sévère ou septicémie: max. 2g/4h (12g/j). Obésité: augmenter dosage. N. gonorrhoeae (urétrite, cervicite): 500mg dose unique i.m. ou i.v.		Commentaire(s)
Céfotaxime i.v.	Clearance	≥90 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		50 - <90 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	1 g / 18 h i.v.	2 g / 18 h i.v.
		<10 mL/min.	1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	Après dialyse.
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Ceftaroline i.v. [Zinforo^®]	Clearance	≥50 mL/min.	600 mg/kg / 12 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	400 mg/kg / 12 h i.v.
		15 - <30 mL/min.	300 mg/kg / 12 h i.v.
		<15 mL/min.	200 mg/kg / 12 h i.v.
	Hémodialyse		200 mg/kg / 12 h i.v.		Après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		600 mg/kg / 12 h i.v.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: infection sévère ou du CNS, mucoviscidose		Commentaire(s)
Ceftazidime i.v. [Fortam^®]	Clearance	≥50 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		1 g / 48 h i.v.		1g dose de charge, 1g après chaque dialyse.
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
Mucoviscidose: dosage jusqu'à max. 8j/j.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Ceftobiprol i.v. [Zevtera^®]	Clearance	≥50 mL/min.	500 mg / 8 h i.v.		Avec une clearance (estimée) supérieure à > 150mL/min.: perfusion prolongée sur 4h
		30 - <50 mL/min.	500 mg / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	250 mg / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	250 mg / 24 h i.v.		Clearance < 10mL/min.: avec prudence.
	Hémodialyse		250 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		500 mg / 8 h i.v.
Ceftolozane + Tazobactam i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	1.5 g / 8 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	0.75 g / 8 h i.v.
		15 - <30 mL/min.	Dose de charge: 0.75 g i.v. 0.375 g / 8 h i.v.
		<15 mL/min.	Dose de charge: 0.75 g i.v. 0.15 g / 8 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 0.75 g i.v. 0.15 g / 8 h i.v.		Après Dialyse
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Indications en dose totale : ampoules de ceftolozane 1g / tazobactam 0.5g.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: Infection sévère, Méningite, Obésité morbide		Commentaire(s)
Ceftriaxone i.v.	Clearance	≥10 mL/min.	2 g / 24 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Clearance	<10 mL/min.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	Dosage maximal 2g/24h.
	Hémodialyse		Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	Dosage maximal 2g/24h.
	Hémofiltration		2 g / 24 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		2 g / 24 h i.v.	2 g / 12 h i.v.	Réduire dosage, si insuffisance hépatique et rénale (clearance <10mL/min.).
Infection urinaire: 1 g / 24h suffisant. N. gonorrhoeae (urétrite, cervicite, pharyngite, proctite): traitement de choix, 250-500mg dose unique i.m.(peut être donné dilué avec xylocaïne 1%) ou i.v. (peut-être donné lentement en i.v. direct.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Céfuroxime-axétil p.o. [Zinat^®]	Clearance	≥10 mL/min.	500 mg / 12 h p.o.
	Clearance	<10 mL/min.	250 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		750 mg / 24 h p.o.		Après dialyse.
	Hémofiltration		500 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
	Insuffisance hépatique		500 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Céfuroxime i.v. [Zinacef^®]	Clearance	≥50 mL/min.	0.75 g / 8 h i.v.	1.5 g / 8 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	0.75 g / 12 h i.v.	1.5 g / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	0.75 g / 24 h i.v.	1.5 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		0.75 g / 24 h i.v.	1.5 g / 24 h i.v.	Après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		Considérer 1.5g 2x/j.
	Insuffisance hépatique		0.75 g / 8 h i.v.	1.5 g / 8 h i.v.	Pas d'adaptation
Carbapenème, Monobactam
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: Méningite et neutropénie fébrile		Commentaire(s)
Méropénème i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		25 - <50 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		10 - <25 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 12 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 24 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 24 h i.v.	Après dialyse.
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1.5 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: choc septique, infections sévères(p.ex. fascéite nécrosante)		Commentaire(s)
Imipenem i.v.	Clearance	≥90 mL/min.	500 mg / 6 h i.v.	1000 mg / 6 h i.v.	Dosage 1000mg: perfusion sur 2 heures.
		50 - <90 mL/min.	500 mg / 8 h i.v.	1000 mg / 8 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	250 mg / 8 h i.v.	500 mg / 8 h i.v.
		<10 mL/min.	250 mg / 12 h i.v.	500 mg / 12 h i.v.
	Hémodialyse		250 mg / 12 h i.v.	500 mg / 12 h i.v.	Après dialyse
	Hémofiltration		500 mg / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 8 h i.v.	1000 mg / 8 h i.v.
Toujours avec cilastatine (inhibiteur du métabolisme d'imipenem dans les plasma et les reins): convulsions en cas surdosage de cilastatine. Ne pas utiliser en cas de méningite.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Ertapénème i.v. [Invanz^®]	Clearance	≥30 mL/min.	1 g / 24 h i.v.
	Clearance	<30 mL/min.	0.5 g / 24 h i.v.
	Hémodialyse		0.5 g / 24 h i.v.		Après dialyse. Si dose administrée dans les 6 heures avant la dialyse ajouter 150mg après la dialyse.
	Hémofiltration		1 g / 24 h i.v.		Considérer dosagee inchangé.
	Insuffisance hépatique		1 g / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Aztréonam i.v. [Azactam^®]	Clearance	≥50 mL/min.	1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.5 g / 8 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 1 g / 8 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 1 g i.v. 0.25 g / 8 h i.v.	Dose de charge: 2 g i.v. 0.5 g / 8 h i.v.
	Hémodialyse		1 g / 24 h i.v.	2 g / 24 h i.v.	Ajouter 250 mg après dialyse.
	Hémofiltration		1 g / 12 h i.v.	2 g / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		1 g / 8 h i.v.	2 g / 8 h i.v.
Quinolone
Ciprofloxacine p.o.	Clearance	≥50 mL/min.	500 mg / 12 h p.o.	750 mg / 12 h p.o.
		10 - <50 mL/min.	250 mg / 12 h p.o.	500 mg / 12 h p.o.
		<10 mL/min.	250 mg / 12 h p.o.	250 mg / 12 h p.o.
	Hémodialyse		250 mg / 24 h p.o.	500 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		250 mg / 12 h p.o.	500 mg / 12 h p.o.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 12 h p.o.	750 mg / 12 h p.o.	Considérer dosage inchangé.
Ciprofloxacine i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	200 mg / 12 h i.v.	400 mg / 12 h i.v.
	Clearance	<50 mL/min.	200 mg / 24 h i.v.	400 mg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		200 mg / 24 h i.v.	400 mg / 24 h i.v.	Après dialyse.
	Hémofiltration		200 mg / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		200 mg / 12 h i.v.	400 mg / 12 h i.v.	Considérer dosage inchangé.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Pneumonie ou infection sévère: dosage élevé		Commentaire(s)
Lévofloxacine p.o.	Clearance	≥50 mL/min.	500 mg / 24 h p.o.	500 mg / 12 h p.o.
		20 - <50 mL/min.	Dose de charge: 500 mg p.o. 250 mg / 24 h p.o.	Dose de charge: 500 mg p.o. 250 mg / 12 h p.o.
		<20 mL/min.	Dose de charge: 500 mg p.o. 125 mg / 24 h p.o.	Dose de charge: 500 mg p.o. 250 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		Dose de charge: 500 mg p.o. 125 mg / 24 h p.o.	Dose de charge: 500 mg p.o. 250 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		Dose de charge: 500 mg p.o. 250 mg / 24 h p.o.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 24 h p.o.	500 mg / 12 h p.o.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Pneumonie ou infection sévère: dosage élevé		Commentaire(s)
Lévofloxacine i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	500 mg / 24 h i.v.	500 mg / 12 h i.v.
		20 - <50 mL/min.	Dose de charge: 500 mg i.v. 250 mg / 24 h i.v.	Dose de charge: 500 mg i.v. 250 mg / 12 h i.v.
		<20 mL/min.	Dose de charge: 500 mg i.v. 125 mg / 24 h i.v.	Dose de charge: 500 mg i.v. 250 mg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 500 mg i.v. 125 mg / 24 h i.v.	Dose de charge: 500 mg i.v. 250 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration		Dose de charge: 500 mg i.v. 250 mg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 24 h i.v.	500 mg / 12 h i.v.
			Dosage		Commentaire(s)
Moxifloxacine p.o. [Avalox^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	400 mg / 24 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		400 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		400 mg / 24 h p.o.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Considérer dosage inchangé. Pas d'expérience pour insuffisance sévère.
Moxifloxacine i.v. [Avalox^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	400 mg / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		400 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration		400 mg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Considérer dosage inchangé. Pas d'expérience pour insuffisance sévère.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Norfloxacine p.o.	Clearance	≥30 mL/min.	400 mg / 12 h p.o.
	Clearance	<30 mL/min.	400 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		400 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		400 mg / 12 h p.o.
Sulfa
			Dosage standard (T)	Dosage élevé (T)	Commentaire(s)
Triméthoprime + Sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) i.v. [Bactrim^®]	Clearance	≥50 mL/min.	5 mg/kg / 12 h i.v.	5 mg/kg / 6 h i.v.
		30 - <50 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg i.v. 2.5 mg/kg / 12 h i.v.	Dose de charge: 5 mg/kg i.v. 3.75 mg/kg / 8 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg i.v. 1.25 mg/kg / 12 h i.v.	5 mg/kg / 12 h i.v.	Eviter
		<10 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg i.v. 1.25 mg/kg / 24 h i.v.	5 mg/kg / 24 h i.v.	En principe déconseillé.
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Considérer 2.5mg/kg/8-12h.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique				Considérer dosage inchangé.
Dosage indiqué pour Triméthoprim, arrondir à multiple de 80 mg : ampoules de Triméthoprim 80mg / Sulfamethoxazole 400 mg.
			Dosage standard (T)	Pneumocystis (T)	Commentaire(s)
Triméthoprime + Sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) p.o. [Bactrim Forte^®]	Clearance	≥50 mL/min.	5 mg/kg / 12 h p.o.	5 mg/kg / 6 h p.o.
		30 - <50 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg p.o. 2.5 mg/kg / 12 h p.o.	Dose de charge: 5 mg/kg p.o. 3.75 mg/kg / 8 h p.o.
		10 - <30 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg p.o. 1.25 mg/kg / 12 h p.o.	5 mg/kg / 12 h p.o.	Eviter.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 5 mg/kg p.o. 1.25 mg/kg / 24 h p.o.	5 mg/kg / 24 h p.o.	En principe déconseillé.
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Considérer 2.5mg/kg/8-12h.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique				Considérer dosage inchangé.
Dosage indiquée pour Triméthoprim. Arrondir au comprimé de triméthoprime 160/ sulfamethoxazole 800mg (sécable).
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Sulfadiazine p.o.	Clearance	≥50 mL/min.	0.5 g / 6 h p.o.	1.5 g / 6 h p.o.
		10 - <50 mL/min.	0.5 g / 12 h p.o.	1.5 g / 12 h p.o.	Env. la moitié de la dose normale
		<10 mL/min.	0.5 g / 18 h p.o.	1.5 g / 18 h p.o.	Env. un tiers de la dose normale
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Considérer réduction dosage à env. 0.5-1.5g/12-24h.
	Hémofiltration				Considérer réduction de dosage à env. 0.5-1.5g/8-24h.
	Insuffisance hépatique				Pas de recommandation.
			Toxoplasmose: prophylaxie sec.	Toxoplasmose: traitement	Commentaire(s)
Pyriméthamine p.o. [Daraprim^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 100 mg p.o. 50 mg / 24 h p.o.	Dose de charge: 200 mg p.o. 75 mg / 24 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Dosage habituel. Attention si insuffisance rénale et hépatique combinées.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Toxoplasmose: en combinaison avec sulfadiazine et acide folinique.
Macrolide
			Dosage standard		Commentaire(s)
Azithromycine p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	500 mg / 24 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		500 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		500 mg / 24 h p.o.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 24 h p.o.
Dosage unique 1g: Chlamydia trachomatis, chancroïde (H. ducreyi). Attention: potentiel d'intervall QT rallongé.
Clarithromycine p.o. [Klacid^®]	Clearance	≥30 mL/min.	500 mg / 12 h p.o.
		10 - <30 mL/min.	500 mg / 24 h p.o.		Attention si inhibiteur cytochrome CYP 3A4, p.ex. ritonavir (Norvir, Kaletra)
		<10 mL/min.	250 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		500 mg / 24 h p.o.		Après dialyse
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		Considérer 500mg/24h
	Insuffisance hépatique		500 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
Clarithromycine i.v. [Klacid^®]	Clearance	≥30 mL/min.	500 mg / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	500 mg / 24 h i.v.		Attention si inhibiteur cytochrome CYP 3A4, p.ex. ritonavir (Norvir, Kaletra)
		<10 mL/min.	250 mg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		500 mg / 24 h i.v.		Après dialyse.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		Considérer 500mg/24h.
	Insuffisance hépatique		500 mg / 12 h i.v.		Pas d'adaptation
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Erythromycine p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	250 mg / 6 h p.o.	500 mg / 6 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse				Pas d'adaptation
	Hémofiltration				Dosage habituel probablement utilisable.
	Insuffisance hépatique				Pas d'adaptation
			Dosage standard	Dosage plus élevé	Commentaire(s)
Erythromycine i.v. [Erythrocin^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	3.75 mg/kg / 6 h i.v.	5 mg/kg / 6 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Dosage max. 4g/j.
Tuberculostatique
			Dosage standard		Commentaire(s)
Isoniazide p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	5 mg/kg / 24 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		5 mg/kg / 24 h p.o.
	Hémofiltration		5 mg/kg / 24 h p.o.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Surveiller enzymes hépatiques. IH grave: réduire éventuellement la posologie
Max. 300mg/j
			Tuberculose	autres indications	Commentaire(s)
Rifampicine p.o. [Rimactan^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	10 mg/kg / 24 h p.o.	7.5 mg/kg / 12 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Surveiller enzymes hépatiques. Ev. dosage réduit.
Tuberculose: max.600mg 1x/j. Autres indications en général 450mg 2x/j.
			Tuberculose	autre Indication	Commentaire(s)
Rifampicine i.v. [Rimactan^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	10 mg/kg / 24 h i.v.	7.5 mg/kg / 12 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Surveiller enzymes hépatiques. Ev. dosage réduit.
Tuberculose: max.600mg 1x/j. Autres indications en général 450mg 2x/j.
			Dosage minimal	Dosage maximal	Commentaire(s)
Ethambutol p.o. [Myambutol^®]	Clearance	≥50 mL/min.	15 mg/kg / 24 h p.o.	20 mg/kg / 24 h p.o.	max. 2g/j.
		10 - <50 mL/min.	10 mg/kg / 24 h p.o.	16 mg/kg / 24 h p.o.	max. 2g/dose.
		<10 mL/min.	15 mg/kg / 48 h p.o.	20 mg/kg / 48 h p.o.	max. 2g/dose.
	Hémodialyse		15 mg/kg / 48 h p.o.	20 mg/kg / 48 h p.o.	3x/semaine, après dialyse.
	Hémofiltration		15 mg/kg / 24 h p.o.	20 mg/kg / 24 h p.o.	Information pas sure.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
			Dosage minimal	Dosage maximal	Commentaire(s)
Ethambutol i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	15 mg/kg / 24 h i.v.	20 mg/kg / 24 h i.v.	max. 2g/j.
		10 - <50 mL/min.	10 mg/kg / 24 h i.v.	16 mg/kg / 24 h i.v.	max. 2g/j.
		<10 mL/min.	15 mg/kg / 48 h i.v.	20 mg/kg / 48 h i.v.	max. 2g/dose.
	Hémodialyse		15 mg/kg / 48 h i.v.	20 mg/kg / 48 h i.v.	3x/semaine, après dialyse.
	Hémofiltration		15 mg/kg / 24 h i.v.	20 mg/kg / 24 h i.v.	Information pas sure.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
			Dosage standard		Commentaire(s)
Pyrazinamide p.o.	Clearance	≥10 mL/min.	25 mg/kg / 24 h p.o.
	Clearance	<10 mL/min.	16 mg/kg / 24 h p.o.		Ev. risque plus élevé de goutte.
	Hémodialyse		25 mg/kg / 24 h p.o.		Après dialyse. Ev. risque plus élevé de goutte
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Pas recommandé.
Arrondir au multiple de 500mg. Max. 2g/j. En principe DOT (traitement directement surveillé): demander consultation par infectiologue ou pneumologue.
			Dosage standard	Endocardite à entérocoques	Commentaire(s)
Streptomycine i.m. Dosage sérique: Résiduel: <10mg/l	Clearance	≥50 mL/min.	15 mg/kg / 24 h i.m.	7.5 mg/kg / 12 h i.m.
		10 - <50 mL/min.	15 mg/kg / 48 h i.m.	7.5 mg/kg / 24 h i.m.
		<10 mL/min.	15 mg/kg / 96 h i.m.	7.5 mg/kg / 48 h i.m.
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		7.5-15 mg/kg i.v. après chaque dialyse. Taux résiduel avant 2e dose.
	Hémofiltration		15 mg/kg / 48 h i.m.	7.5 mg/kg / 24 h i.m.	Dosage sérique après 48h.
	Insuffisance hépatique		15 mg/kg / 24 h i.m.	7.5 mg/kg / 12 h i.m.	Pas d'adaptation
Taux sériques recommandés. Dose journalière maximale 1g. Prévention d'ototoxicité: audiogramme mensuel. Dosage 3x/semaine: cf. recommandations spécialisées.
Antiviral
			Dosage bas	Dosage élevé	Commentaire(s)
Aciclovir i.v. [Zovirax^®]	Clearance	≥50 mL/min.	5 mg/kg / 8 h i.v.	10 mg/kg / 8 h i.v.
		10 - <50 mL/min.	5 mg/kg / 18 h i.v.	10 mg/kg / 18 h i.v.
		<10 mL/min.	5 mg/kg / 24 h i.v.	10 mg/kg / 24 h i.v.
	Hémodialyse		2.5 mg/kg / 24 h i.v.	5 mg/kg / 24 h i.v.	Après dialyse
	Hémofiltration		5 mg/kg / 24 h i.v.	7.5 mg/kg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Dosage bas: Herpès simplex muco-cutané. Dosage élevé: Herpès simplex avec infection disséminée, primoinfection ou encéphalite et toute infection à VZV (varicelle-zona). En cas d'infection sévère (VZV) jusqu'à 12mg/kg 3x/j iv.
			Maintenance	Induction	Commentaire(s)
Ganciclovir i.v. [Cymevene^®]	Clearance	≥70 mL/min.	5 mg/kg / 24 h i.v.	5 mg/kg / 12 h i.v.
		50 - <70 mL/min.	2.5 mg/kg / 24 h i.v.	2.5 mg/kg / 12 h i.v.
		25 - <50 mL/min.	1.25 mg/kg / 24 h i.v.	2.5 mg/kg / 24 h i.v.
		10 - <25 mL/min.	0.6 mg/kg / 24 h i.v.	1.25 mg/kg / 24 h i.v.
		<10 mL/min.	0.6 mg/kg / 48 h i.v.	1.25 mg/kg / 48 h i.v.
	Hémodialyse		0.6 mg/kg / 48 h i.v.	1.25 mg/kg / 48 h i.v.	3x/semaine, après dialyse.
	Hémofiltration		2.5 mg/kg / 48 h i.v.	5 mg/kg / 48 h i.v.	Attention: peu de données.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Surveiller formule sanguine (myélotoxicité).
			Prophylaxie grippe	Traitement grippe	Commentaire(s)
Oseltamivir p.o. [Tamiflu^®]	Clearance	≥60 mL/min.	75 mg / 24 h p.o.	75 mg / 12 h p.o.
		30 - <60 mL/min.	30 mg / 24 h p.o.	30 mg / 12 h p.o.
		10 - <30 mL/min.	30 mg / 48 h p.o.	30 mg / 24 h p.o.
		<10 mL/min.	Pas d'information à disposition
	Hémodialyse		30 mg / 96 h p.o.	30 mg / 48 h p.o.	Traitement: 30mg après chaque dialyse; Prophylaxie: 30mg après chaque deuxième dialyse.
	Hémofiltration		75 mg / 24 h p.o.	75 mg / 12 h p.o.
	Insuffisance hépatique		75 mg / 24 h p.o.	75 mg / 12 h p.o.	Insuffisance hépatique sévère : pas d’information
Obésité morbide: 150mg/12h. Dosage 150 mg/12h pour infection grave (soins intensifs): pas plus d’effet, mais plus d’effets secondaires (Ann Pharmacother 2014;48:1011-8 - Intensive Care Med (2015) 41:1365–1366). Durée traitement: 5 (-10) jours. Durée Prophylaxie: Min. 10 jours, jusqu'à la fin de l'épidémie de grippe.Attention: dans la version imprimée éd. 2016, les dosages pour l'hémodialyse sont inversés (entre prophylaxie et traitement).
			Herpès simplex	Varicelle-zona	Commentaire(s)
			HSV : haute dose si primo-infection ou immunosuppression		Commentaire(s)
Valaciclovir p.o.	Clearance	≥30 mL/min.	0.5 g / 12 h p.o.	1 g / 8 h p.o.
		15 - <30 mL/min.	0.5 g / 12 h p.o.	1 g / 12 h p.o.
		<15 mL/min.	0.5 g / 24 h p.o.	1 g / 24 h p.o.
	Hémodialyse		0.5 g / 24 h p.o.	1 g / 24 h p.o.	Après dialyse.
	Hémofiltration		0.5 g / 12 h p.o.	1 g / 12 h p.o.
	Insuffisance hépatique		0.5 g / 12 h p.o.	1 g / 8 h p.o.
Herpes simplex: dosage plus élevé si immunosuppression (maladie hémato-oncologique, transplantation et autres).
			Maintenance	Induction	Commentaire(s)
Valganciclovir p.o. [Valcyte^®]	Clearance	≥60 mL/min.	900 mg / 24 h p.o.	900 mg / 12 h p.o.
		40 - <60 mL/min.	450 mg / 24 h p.o.	450 mg / 12 h p.o.
		25 - <40 mL/min.	450 mg / 24 h p.o.	450 mg / 48 h p.o.
		10 - <25 mL/min.	450 mg / 2 j p.o.	450 mg / 7 j p.o.
		<10 mL/min.	Pas recommandé.
	Hémodialyse		Pas recommandé. Ev. induction: 900mg 1x/48h p.o., Suppression: 450mg 1x/48h p.o..
	Hémofiltration		Pas recommandé.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Surveiller formule sanguine (myélotoxicité).
Antifongique
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Amphotéricine B désoxycholate i.v. [Fungizone^®]	Clearance	≥10 mL/min.	0.3 mg/kg / 24 h i.v.	1 mg/kg / 24 h i.v.
	Clearance	<10 mL/min.			Eviter.
	Hémodialyse				Eviter.
	Hémofiltration		Eviter. Dosage normal probablement adéquat.
	Insuffisance hépatique		0.3 mg/kg / 24 h i.v.	1 mg/kg / 24 h i.v.
Mal toléré et toxicité rénale: préférer d'autres antifongiques. Attention en cas d'insuffisance rénale: Métabolisme précis pas bien connu. Surveiller Créatinine et électrolytes. Perfuser sur 2-4 heures.
Amphotéricine B liposomal i.v. [Ambisome^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	3 mg/kg / 24 h i.v.	5 mg/kg / 24 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
			Dosage standard		Commentaire(s)
Caspofungine i.v. [Cancidas^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 70 mg i.v. 50 mg / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Dose de charge: 70 mg i.v. 50 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration		Dose de charge: 70 mg i.v. 50 mg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Insuffisance hépatique modérée: 35mg 1x/j i.v.. Insuffisance hépatique sévère: pas d'information.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Fluconazole p.o.	Clearance	≥50 mL/min.	150 mg / 24 h p.o.	Dose de charge: 800 mg p.o. 400 mg / 24 h p.o.
	Clearance	<50 mL/min.		Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 24 h p.o.
	Hémodialyse			Dose de charge: 800 mg p.o. 400 mg / 24 h p.o.
	Hémofiltration			Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 24 h p.o.	50% de la dose normale.
	Insuffisance hépatique			Dose de charge: 800 mg p.o. 400 mg / 24 h p.o.	Pas d'adaptation
Passage per os dès que possible (excellente biodisponiblité). Bas dosage: candidose des muqueses (muguet, oesophagite, vaginite). Dosage élevé: candidémie, infection sévère et, si indiquée, prophylaxie (chirurgie digestive). Pour certaines infections (très) particulières doses allant jusqu'à 1200mg/j.
			Dosage bas	Dosage élevé	Commentaire(s)
Fluconazole i.v.	Clearance	≥50 mL/min.	200 mg / 24 h i.v.	Dose de charge: 800 mg i.v. 400 mg / 24 h i.v.
	Clearance	<50 mL/min.		Dose de charge: 400 mg i.v. 200 mg / 24 h i.v.
	Hémodialyse			Dose de charge: 800 mg i.v. 400 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration			Dose de charge: 400 mg i.v. 200 mg / 24 h i.v.	50% de la dose normale.
	Insuffisance hépatique			Dose de charge: 800 mg i.v. 400 mg / 24 h i.v.	Pas d'adaptation
Passage per os dès que possible (excellente biodisponiblité). Bas dosage: candidose des muqueses (muguet, oesophagite, vaginite). Dosage élevé: candidémie, infection sévère et, si indiquée, prophylaxie (chirurgie digestive). Pour certaines infections (très) particulières doses allant jusqu'à 1200mg/j.
			Prophylaxie	Traitement	Commentaire(s)
Posaconazole (suspension) p.o. [Noxafil^®] Dosage sérique: Résiduel: 0.5-1.5ug/mL	Clearance	(Toute fonction rénale)	200 mg / 8 h p.o.	400 mg / 12 h p.o.	Utiliser dose normale en cas d'insuffisance rénale.
	Hémodialyse				Considérer dose normale (administrée après la dialyse)
	Hémofiltration				Considérer dose normale.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Considérer dosage normal.
Préférer comprimés ou administration intraveineuse, car résorption variable de la suspension. Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).
			Prophylaxie et traitement		Commentaire(s)
Posaconazole (cp) p.o. [Noxafil^®] Dosage sérique: Résiduel: 0.5-1.5ug/mL	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 600 mg p.o. 300 mg / 24 h p.o.		Dose de charge en 2 fois 300mg.
	Hémodialyse		Dose de charge: 600 mg p.o. 300 mg / 24 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémofiltration		Dose de charge: 600 mg p.o. 300 mg / 24 h p.o.		Pas d'adaptation
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Considérer dosage normal.
Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).
Posaconazole i.v. [Noxafil^®] Dosage sérique: Résiduel: 0.5-1.5ug/mL	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 600 mg i.v. 300 mg / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Dose de charge: 600 mg i.v. 300 mg / 24 h i.v.
	Hémofiltration		Dose de charge: 600 mg i.v. 300 mg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Considérer dosage normal.
Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).
			Dosage standard		Commentaire(s)
Voriconazole p.o. [Vfend^®] Dosage sérique: Résiduel: 1.0-5.5mg/L	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 12 h p.o.
	Hémofiltration		Dose de charge: 400 mg p.o. 200 mg / 12 h p.o.
	Insuffisance hépatique		Dose de charge: 400 mg p.o. 100 mg / 12 h p.o.		Pour insuffisance hépatique légère à modérée (Child A/B). Pas d'informations à disposition.
Administrer 2 doses de charge à distance de 12h. Donner à jeun, éviter repas gras. Dosage sérique recommandé.
Voriconazole i.v. [Vfend^®] Dosage sérique: Résiduel: 1.0-5.5mg/L	Clearance	≥50 mL/min.	Dose de charge: 6 mg/kg i.v. 4 mg/kg / 12 h i.v.
	Clearance	<50 mL/min.	Pas d'information à disposition		Eviter l'administration parentérale avec une clearance < 50mL/min.
	Hémodialyse				Eviter l'administration parentérale avec une clearance < 50mL/min. A déjà été utilisé en cas d'infection sévère
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique				Pour insuffisance hépatique légère à modérée (Child A/B). Pas d'informations à disposition.
Administrer 2 doses de charge à 6mg/kg à distance de 12h. Dosage sérique recommandé.
Antiparasitaire
			Traitement		Commentaire(s)
Artémether + Luméfantrine p.o. [Riamet^®]	Clearance	≥50 mL/min.	80 mg / 12 h p.o.		Intervalle entre 1ère et 2e dose: 8h (phase de charge)
	Clearance	<50 mL/min.	Pas d'information à disposition		Excrétion extrarénale peu importante..
	Hémodialyse				Si indispensable donner dose normale après la dialyse.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Dosage indiqué pour artémether (1cp égal à artémether 20mg / luméfantrine 120mg: dose normale 4 cp.). Durée : 3 jours (6 doses). Pas pour la prophylaxie! ATTENTION IMPORTANT : une faute de frappe se trouve dans la version imprimée, édition 2016: la dose normale juste est de 80mg ou 4 cp. à 20mg/120mg 2x/jour !! * Merci de corriger cela dans vos éditions papier sur la page 53. * 05.10.2017/fb
			Malaria sévère		Commentaire(s)
			Attention: administrer deux doses de charge de 2.4mg/kg à distance de 12h !		Commentaire(s)
Artésunate i.v. [Malacef^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	2.4 mg/kg / 24 h i.v.		Poursuivre per os dès que possible (Riamet ou Malarone).
	Hémodialyse		2.4 mg/kg / 24 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémofiltration		2.4 mg/kg / 24 h i.v.
	Insuffisance hépatique		2.4 mg/kg / 24 h i.v.
Préparation: dissoudre la poudre (60 mg) dans 1 ml de bicarbonate de sodium afin d'obtenir une solution limpide. Mélanger la solution obtenue dans 5 ml de Glucose 5% ou NaCl 0.9% (10mg/mL). Répéter si nécessaire pour obtenir la dose totale souhaitée (p.ex. pour 60kg: 14.4mL) et l'administrer en injection intraveineuse directe lente à raison de 3 ml/min. Administration en perfusion non recommandée.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Méfloquine p.o. [Lariam^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	250 mg / 7 j p.o.		Dosage pour prophylaxie. Pas d'adaptation de dosage en cas d'insuffisance rénale.
	Hémodialyse		250 mg / 7 j p.o.		Pas d'adaptation
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		Probablement pas hémofiltré.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Débuter la prophylaxie une semaine avant le départ, la poursuivre jusqu'à 4 semaines après retour. Pour le traitement : - En principe l'éviter (effets secondaires). Préférer artéméther/luméfantrine (Riamet®) ou atovaquone/proguanil (Malarone®) - Méfloquine à plus haute dose (3 – 2 - 1 cp. à distance de 6-8h, dernier cp. seulement si > 60kg, total donc 5-6 cp.) seulement pour femmes enceintes - En cas de malaria sévère artésunate (Malacef®), quinine (cf. page Malaria).
			Prophylaxie (A)	Traitement (A)	Commentaire(s)
Atovaquone + Proguanil p.o. [Malarone^®]	Clearance	≥30 mL/min.	250 mg / 24 h p.o.	1000 mg / 24 h p.o.
	Clearance	<30 mL/min.	Pas d'information à disposition		Clearance < 30mL/min.: éviter.
	Hémodialyse				N'est probablement pas dialysé.
	Hémofiltration				N'est probablement pas dialysé.
	Insuffisance hépatique
Indication dosage pour atovaquone . 1cp. contient atovaquone 250mg proguanil 100mg. Administrer avec repas. Prophylaxie : débuter 2 jours avant arrivé dans région à risque, poursuivre jusqu'à à 7 jours après sortie de la région à risque. Administrer avec repas.Traitement : 3 jours. Administrer avec repas.
			Paludisme (malaria) sévère		Commentaire(s)
Quinine sulfas p.o.	Clearance	≥10 mL/min.	10 mg/kg / 8 h p.o.
	Clearance	<10 mL/min.	10 mg/kg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		10 mg/kg / 24 h p.o.		Après dialyse
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		10 mg/kg toutes les 8-24h.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Préférer Riamet ou Malarone (sauf pour femmes enceintes: mefloquine)! >60kg: 500mg.
			Malaria (paludisme) sévère		Commentaire(s)
Quinine i.v.	Clearance	≥10 mL/min.	10 mg/kg / 8 h i.v.		Double dose de charge : 7mg/kg sur 30min. iv. et après 4h 10mg/kg sur 4h iv.. Puis 10mg/kg sur 4h toutes les 8 heures.
	Clearance	<10 mL/min.	Pas d'information à disposition		75% du dosage normal.
	Hémodialyse				75% du dosage normal, après dialyse.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Préférer artésunate, sauf pour femmes enceintes! Passer au traitement peroral dès que possible (Riamet ou Malarone; grossesse: méfloquine)
			Standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Primaquine base p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	15 mg / 24 h p.o.	30 mg / 24 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Si considéré: après dialyse.
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Plasmodium vivax/ovale: 30mg p.o. 1x/j pendanat 14 jours.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Chloroquine base p.o.	Clearance	≥10 mL/min.	Pas d'information à disposition		Schéma: 600mg, suivi de 30mg après 6, 24 et 48 heures..
	Clearance	<10 mL/min.			Peu de données, éviter. Si nécessaire: 150-300mg 1x/j pendant 3 jours
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Préférer Riamet ou Malarone. Efficace contre P. ovale/malariae/knowlesi. Résistances selon région: P. falciparum (étendue), P. vivax (Indonésie, Papua Nouvelle Guinée)
Albendazole p.o. [Zentel^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	400 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		400 mg / 12 h p.o.		Pas dialysé.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition		Dosage normal probablement utilisable.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
			Ver solitaire	Dosage élevé	Commentaire(s)
Praziquantel p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	10 mg/kg / 24 h p.o.	25 mg/kg / 8 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse		10 mg/kg / 24 h p.o.	25 mg/kg / 8 h p.o.	Pas dialysé.
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
Dosage et durée dépendent de l’infection à traiter. Ver solitarie (Taeniase, D. latum): dose unique de 600mg po.
			Dose Standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Ivermectin p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	150 ug/kg / 24 h p.o.	200 ug/kg / 24 h p.o.
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition		Hémodialyse: probablement pas d'adaptation nécessaire.
	Hémofiltration				Hémofiltration: probablement pas d'adaptation nécessaire.
	Insuffisance hépatique				Insuffisance hépatique: probablement pas d'adaptation nécessaire.
Comprimés à 3 mg seulement. Dosage et durée de traitement dépendent de l'indication.
Autre
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Chloramphénicol i.v.	Clearance	(Toute fonction rénale)	12.5 mg/kg / 6 h i.v.	25 mg/kg / 6 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Avec prudence. Réduire dosage.
Risque pour anémie aplastique env. 1:40'000
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
Clindamycine p.o. [Dalacin C^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	150 mg / 6 h p.o.	600 mg / 8 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Sévère: réduire dosage, p.ex. 300mg/8h
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé pour infection sévère, annexite (PID), toxic shock syndrome		Commentaire(s)
Clindamycine i.v.	Clearance	(Toute fonction rénale)	600 mg / 8 h i.v.	900 mg / 8 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Réduire dosage.
			Adm. 3x/j	Adm. 2x/j	Commentaire(s)
			2e dose 12h après dose de charge.		Commentaire(s)
Colistine i.v. Dosage sérique: Résiduel: 2.5 mg/L	Clearance	≥80 mL/min.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 3 Mio UI / 8 h i.v.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 4.5 Mio UI / 12 h i.v.	Calcul alternatif de dosage : 5 mg/kg i.v. (dose de charge), ensuite 2.5mg × (1.5 × CrCl 30) i.v. / 12h CrCL : clearance (estimée) de la créatinine en mL/min. Colistiméthate : 5mg = 62'500 UI (Lancet Infect Dis 2015; 15:225–34)
		30 - <80 mL/min.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 2.2 Mio UI / 8 h i.v.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 3.25 Mio UI / 12 h i.v.
		10 - <30 mL/min.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 1.7 Mio UI / 8 h i.v.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 2.5 Mio UI / 12 h i.v.
		<10 mL/min.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 1.75 Mio UI / 12 h i.v.
	Hémodialyse		Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 0.9 Mio UI / 12 h i.v.
	Hémofiltration		Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 3 Mio UI / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 3 Mio UI / 8 h i.v.	Dose de charge: 9 Mio UI i.v. 4.5 Mio UI / 12 h i.v.
L'utilisation de la colistine n'est conseillée que pour des infections sévères avec des infections à bactéries à Gram négatif résistants à tous les autres agents à disposition. Consultation d'infectiologie recommandée. Toujours combiner avec autre substance (p.ex. méropénème) Nephro- et neurotoxique avec étroite marge thérapeutique, aussi pour une fonction rénale normale. 1 Mio U = 33.3mg de Colistine base = 80mg de colistiméthate sodium (Colistin Actavis, ColiFin). Taux sériques recommandés, si disponibles.
			Dosage standard		Commentaire(s)
Dapsone p.o.	Clearance	≥10 mL/min.	100 mg / 24 h p.o.
	Clearance	<10 mL/min.	Pas d'information à disposition
	Hémodialyse		Pas d'information à disposition
	Hémofiltration		Pas d'information à disposition
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: bactériémie, endocardite. Dosage plus élevé jusqu'à 10mg/kg/j possible pour infections sévères		Commentaire(s)
Daptomycine i.v. [Cubicin^®]	Clearance	≥30 mL/min.	4 mg/kg / 24 h i.v.	6 mg/kg / 24 h i.v.
	Clearance	<30 mL/min.	4 mg/kg / 48 h i.v.	6 mg/kg / 48 h i.v.
	Hémodialyse
	Hémofiltration				Avec prudence: Données limitées et contradictoires sur l'effet de l'HDF.
	Insuffisance hépatique		4 mg/kg / 24 h i.v.	6 mg/kg / 24 h i.v.	Pas d'adaptation
Hautes doses: surveiller créatininkinase (CK) et signes de myopathie (en principe reversibles).
			Dosage standard		Commentaire(s)
Doxycycline p.o.	Clearance	(Toute fonction rénale)	100 mg / 12 h p.o.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		100 mg / 12 h p.o.
	Hémofiltration		100 mg / 12 h p.o.
	Insuffisance hépatique		100 mg / 12 h p.o.
Doxycycline i.v.	Clearance	(Toute fonction rénale)	100 mg / 12 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		100 mg / 12 h i.v.
	Hémofiltration		100 mg / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		100 mg / 12 h i.v.
Fosfomycine p.o. [Monuril^®]	Clearance	≥50 mL/min.	3 g / 72 h p.o.		Cystite simple: 3g dose unique.
		10 - <50 mL/min.	3 g / 72 h p.o.		Cystite simple: 3g dose unique. Eviter doses répétées.
		<10 mL/min.	Pas d'information à disposition		Eviter.
	Hémodialyse				Après chaque dialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
En principe dose unique pour cystite. Peut être répété toutes les 48h, p.ex.pour pyélonéphrite, prostatite, mais en absence de données cliniques fiables.
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.		Commentaire(s)
Linézolide p.o. [Zyvoxid^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	600 mg / 12 h p.o.	600 mg / 8 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse				Pas d'adaptation. Après dialyse.
	Hémofiltration				Pas d'adaptation
	Insuffisance hépatique				Pas d'adaptation
			Dosage standard	Dosage élevé	Commentaire(s)
			Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.		Commentaire(s)
Linézolide i.v. [Zyvoxid^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	600 mg / 12 h i.v.	600 mg / 8 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse				Pas d'adaptation. Après dialyse.
	Hémofiltration				Pas d'adaptation
	Insuffisance hépatique				Pas d'adaptation
Effet myélosuppressif (leucopénie, thrombopénie, anémie) surtout si utilisation > 2 semaines.
Métronidazole p.o. [Flagyl^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	500 mg / 8 h p.o.	500 mg / 6 h p.o.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Prudence, réduire la dose.
Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions. H. pylori, Giardia lamblia: Demi-dose standard (250mg). Gardnerella, C. difficile: Dosage standard. Dosage élevé: souvent nausées/vomissements. Pour abcès p.ex. amibien (foie), Blastocoystis hominis (si indiqué)
			Dosage standard	Dosage alternatif	Commentaire(s)
			Dosage aux 6h ou double dose aux 12h: adéquat de point de vu pharmacologique, mais pas d'étude clinique.		Commentaire(s)
Métronidazole i.v.	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 15 mg/kg i.v. 7.5 mg/kg / 6 h i.v.	15 mg/kg / 12 h i.v.	Pas d'adaptation
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Réduire dosage.
Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions
			Prophylaxie	Traitement	Commentaire(s)
			Prophylaxie ou traitement suppresseur: pour infections urinaires récidivantes.Traitement: pour cystite simple		Commentaire(s)
Nitrofurantoïne p.o.	Clearance	≥50 mL/min.	100 mg / 24 h p.o.	100 mg / 12 h p.o.
	Clearance	<50 mL/min.	Pas d'information à disposition		Eviter.
	Hémodialyse
	Hémofiltration
	Insuffisance hépatique
Ne pas utiliser si symptômes généraux (p.ex. fièvre) ou pyélonéphrite. Eviter si clearance y 50mL/min., car taux urinaire insuffisant et risque de taux sérique toxique. Déficit en G6PD (glucose-6-phosphate-déshydrogénase): risque d'hémolyse. Utilisation au long cours: pneumonite fibrosante (en gén. réversible).
			Dosage standard		Commentaire(s)
Tigecyclin i.v. [Tigacyl^®]	Clearance	(Toute fonction rénale)	Dose de charge: 100 mg i.v. 50 mg / 12 h i.v.		Pas d'adaptation
	Hémodialyse		Dose de charge: 100 mg i.v. 50 mg / 12 h i.v.
	Hémofiltration		Dose de charge: 100 mg i.v. 50 mg / 12 h i.v.
	Insuffisance hépatique		Pas d'information à disposition		Child A-B: pas d'adaptation. Child C: réduire dosage: dose de charge 100 mg, puis 25 mg/j.
La liste continue: voir page(s) suivante(s)

Par défault le principe actif (DCI) est affiché. Le nom de marque n'est montré que pour les produits sans générique.

ICH

Vérification dosage antibiotiques (94)

Aminoglycoside

Amikacine (1x/j)

Amikacine (2x/j)

Gentamicine (1x/j)

Gentamicine (3x/j)

Glycopeptide

Vancomycin

Teicoplanine

Pénicilline

Pénicilline G

Flucloxacilline

Amoxicilline

Amoxicilline

Amoxicilline + acide clavulanique

Amoxicilline + acide clavulanique

Amoxicilline + acide clavulanique

Amoxicilline + acide clavulanique

Pipéracilline + tazobactam

Cephalosporine

Cefazoline

Céfépime

Céfixime

Céfotaxime

Ceftaroline

Ceftazidime

Ceftobiprol

Ceftolozane + Tazobactam

Ceftriaxone

Céfuroxime-axétil

Céfuroxime

Carbapenème, Monobactam

Méropénème

Imipenem

Ertapénème

Aztréonam

Quinolone

Ciprofloxacine

Ciprofloxacine

Lévofloxacine

Lévofloxacine

Moxifloxacine

Moxifloxacine

Norfloxacine

Sulfa

Triméthoprime + Sulfamethoxazole

Triméthoprime + Sulfamethoxazole

Sulfadiazine

Pyriméthamine

Macrolide

Azithromycine

Clarithromycine

Clarithromycine

Erythromycine

Erythromycine

Tuberculostatique

Isoniazide

Rifampicine

Rifampicine

Ethambutol

Ethambutol

Pyrazinamide

Streptomycine

Antiviral

Aciclovir

Ganciclovir

Oseltamivir

Valaciclovir

Valganciclovir

Antifongique

Amphotéricine B désoxycholate

Amphotéricine B liposomal

Caspofungine

Fluconazole

Fluconazole

Posaconazole (suspension)

Posaconazole (cp)

Posaconazole

Voriconazole

Voriconazole