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Vérification dosage antibiotiques  (94)

 

Principes:

  • L'adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique est complexe. Les données des tables suivantes sont à prendre comme des indications générales qui peuvent nécessiter une adaptation individuelle.
  • Il est en général conseillé d’administrer une première dose normale (non ajustée), aussi en cas de fonction rénale réduite.
  • Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite chez les patients insuffisants rénaux, un suivi de la créatininémie et le dosage thérapeutique des médicaments sont recommandés. A mesurer : taux résiduel (juste avant la dose) et taux au pic (i.v.: 30 min. après la fin de l’administration).
  • Hémofiltration : les dosages proposés ne sont pas applicables à l’hémodiafiltration (CVVHD).
  • En cas de médication complexe et risques d’interactions, une consultation pharmacologique est recommandée.

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Aminoglycoside

 

Dosage standard (1x/j)

Commentaire(s)

Amikacine (1x/j)

i.v.

[Amikin®]

Dosage sérique:

Résiduel: <1.5 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

80 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 mL/min.

12 mg/kg / 24 h   i.v.

50 - <60 mL/min.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter dose et intervalle pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 20-30 (< 35) mg/L,
- taux résiduel < 7 mg/L.

10 - <50 mL/min.

5.6 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse.
Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.

Hémofiltration

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.

Insuffisance hépatique

15 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Dosage 1x/j.: Mode d'administration préféré sauf si clearance <50mL/min., endocardite à Entérocoques, grand volume de distribution comme grossesse, œdèmes, ascite (dosage 2x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.

 

Dosage standard (2x/j)

Alternative (2x/j)

Commentaire(s)

Amikacine (2x/j)

i.v.

[Amikin®]

Dosage sérique:

Pic: 20-30 (<35) mg/L

Résiduel: < 7 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

50 mL/min.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

Dose de charge: 7.5  mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont à adapter pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 20-30 (< 35) mg/L,
- taux résiduel < 7 mg/L.

<10 mL/min.

Dose de charge: 7.5  mg/kg   i.v.

1.85 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 7.5 mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse.
Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.

Hémofiltration

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.

Insuffisance hépatique

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Dosage 2x/j.:endocardite à Entérocoques, insuffisance rénale ou grand volume de distribution (sinon préférer dosage 1x/j). Nephro- et ototoxicité. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Suivre créatinine. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.

 

Dosage standard (1x/j)

Dosage élevé (1x/j)

Commentaire(s)

Dosage élevé pour infection sévère, choc septique.

Gentamicine (1x/j)

i.v.

 

Dosage sérique:

Résiduel: <0.5 mg/L

(1 umol = 0.478 mg)

Clearance

80 mL/min.

3 mg/kg / 24 h   i.v.

5.1 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 mL/min.

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

4 mg/kg / 24 h   i.v.

40 - <60 mL/min.

1.4 mg/kg / 24 h   i.v.

2.2 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 6-10 mg/L,
- taux résiduel 1-2 mg/L.

30 - <40 mL/min.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

20 - <30 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.2 mg/kg / 24 h   i.v.

10 - <20 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

0.9 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.3 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

1 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 48 h   i.v.

Après dialyse ajouter demi-dose (0.5-0.85 mg/kg).
Taux de pic 6-10 mg/L, taux résiduel 1-2 mg/L.

Hémofiltration

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Taux de pic 6-10 mg/L, taux résiduel 1-2 mg/L.

Insuffisance hépatique

3 mg/kg / 24 h   i.v.

5.1 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Dosage 1x/j.: Mode d'administration préféré sauf si endocardite à Entérocoques, grand volume de distribution comme grossesse, œdèmes, ascite (dosage 3x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.

 

Dosage standard (3x/j)

Dosage élevé (3x/j)

Commentaire(s)

Dosage élevé pour infection sévère, choc septique.

Gentamicine (3x/j)

i.v.

 

Dosage sérique:

Pic: 6-10 mg/L

Résiduel: 1-2 mg/L

(1 umol = 0.478 mg)

Clearance

80 mL/min.

1 mg/kg / 8 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 8 h   i.v.

60 - <80 mL/min.

1 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 12 h   i.v.

40 - <60 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.7 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.1 mg/kg / 12 h   i.v.

30 - <40 mL/min.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

20 - <30 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.2 mg/kg / 24 h   i.v.

10 - <20 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

0.9 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.3 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

1 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 48 h   i.v.

Après dialyse ajouter demi-dose (0.5-0.85 mg/kg).

Hémofiltration

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 mg/kg / 8 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 8 h   i.v.

Dosage 3x/j.:endocardite à Entérocoques, insuffisance rénale ou grand volume de distribution (sinon préférer dosage 1x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.
Endocardite (Synergisme) dosage standard suffisant et garder taux résiduel <1 mg/L.

Glycopeptide

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevée pour infection sévère (bactériémie, endocardite, ostéomyélite, pneumonie nosocomiale à Staph. aureus) et infection du CNS

Vancomycin

i.v.

 

Dosage sérique:

Résiduel: 15 - 20 mg/L

(1 umol = 1.450 mg)

Clearance

60 mL/min.

15 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 25 mg/kg   i.v.

15 mg/kg / 8 h   i.v.

Clearance (estimée) > 100 mL/min. : augmenter la dose en proportion.
p. ex. 125 mL/min. : ajouter 25%
(J Antimicrob Chemother 2016; 71: 471–479)

30 - <60 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 20 mg/kg   i.v.

12 mg/kg / 12 h   i.v.

15 - <30 mL/min.

15 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose de charge: 20 mg/kg   i.v.

12 mg/kg / 24 h   i.v.

<15 mL/min.

Administrer 15 - 20 mg/kg.
Dose suivante après 3-7 jours selon taux résiduel.

Hémodialyse

Hémofiltration

15 mg/kg / 48 h   i.v.

Insuffisance hépatique

15 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 25 mg/kg   i.v.

15 mg/kg / 8 h   i.v.

Dosage initial basé sur le poids total. Perfusion sur min. 1 heure par gramme. Dosage sérique recommandé pour tous les cas. Contrôler créatinine.
En cas de CMI > 1 mg/L éviter la vancomymine.
Perfusion en continue (vs. dosage aux 8-12h): Pas d’avantage documenté avec l’exception possible en cas d’hémo(dia)filtration en continue (avec une dose de charge : 20mg/kg)

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Teicoplanine

i.v.

[Targocid®]

Clearance

50 mL/min.

6 mg/kg / 24 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

6 mg/kg / 48 h   i.v.

<10 mL/min.

6 mg/kg / 72 h   i.v.

Hémodialyse

6 mg/kg / 72 h   i.v.

Hémofiltration

6 mg/kg / 48 h   i.v.

Insuffisance hépatique

6 mg/kg / 24 h   i.v.

Pénicilline

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: Méningite, neurosyphilis

Pénicilline G

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

2 Mio UI / 4 h   i.v.

4 Mio UI / 4 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

2 Mio UI / 8 h   i.v.

4 Mio UI / 8 h   i.v.

<10 mL/min.

1 Mio UI / 6 h   i.v.

2 Mio UI / 6 h   i.v.

Hémodialyse

1 Mio UI / 4 h   i.v.

2 Mio UI / 4 h   i.v.

Après dialyse ou ajouter 0.5 Mio IU.

Hémofiltration

1.5 Mio UI / 6 h   i.v.

3 Mio UI / 6 h   i.v.

Insuffisance hépatique

2 Mio UI / 4 h   i.v.

4 Mio UI / 4 h   i.v.

Flucloxacilline

i.v.

[Floxapen®]

Clearance

10 mL/min.

2 g / 8 h   i.v.

2 g / 4 h   i.v.

<10 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Dosage max. 2g/4h.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Amoxicilline

p.o.

 

Clearance

90 mL/min.

375 mg / 8 h   p.o.

750 mg / 8 h   p.o.

50 - <90 mL/min.

375 mg / 12 h   p.o.

750 mg / 12 h   p.o.

<50 mL/min.

375 mg / 24 h   p.o.

750 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

En plus ajouter 375mg ou 750mg après la dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

375 mg / 8 h   p.o.

750 mg / 8 h   p.o.

Dosage maximal peroral: 1g/8h.

Amoxicilline

i.v.

[Clamoxyl®]

Clearance

50 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 6 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.5 g / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

ajouter 0.5 g ou 1 g après chaque dialyse

Hémofiltration

1 g / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1.5 g / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 6 h   i.v.

Dosage pour Listériose (suspectée): 2g/4h.

 

Comprimés à 500/125mg (625mg)

Commentaire(s)

Amoxicilline + acide clavulanique

(Amoxiclav)

p.o.

 

Clearance

30 mL/min.

625 mg / 8 h   p.o.

10 - <30 mL/min.

625 mg / 12 h   p.o.

<10 mL/min.

625 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

625 mg / 24 h   p.o.

En plus ajouter 625mg (500-125) après la dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

625 mg / 8 h   p.o.

 

Comprimés à 875/125mg (1000mg=1g)

Commentaire(s)

Amoxicilline + acide clavulanique

(Amoxiclav)

p.o.

 

Clearance

30 mL/min.

1000 mg / 12 h   p.o.

<30 mL/min.

Pas d'information à disposition

Utiliser comprimés de 625mg (500-125mg)

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

1000 mg / 12 h   p.o.

Acide clavulanique éliminé par voie hépatique, donc risque de sous-dosage avec basse dose d'amoxicilline.

 

Ampoules 1000/200 mg (1200mg = 1.2 g)

Commentaire(s)

Infections légères ou clearance <30mL/min..

Amoxicilline + acide clavulanique

(Amoxiclav)

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

1200 mg / 8 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

1200 mg / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 1200  mg   i.v.

600 mg / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1200  mg   i.v.

600 mg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Dose de charge: 1200  mg   i.v.

600 mg / 24 h   i.v.

Ajouter 600mg (1/2 amp. 1.2g) après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

1200 mg / 8 h   i.v.

 

Ampoules 2000/200 mg (2200 mg = 2.2g)

Commentaire(s)

Infection sévère et clearance >= 30mL/min.

Amoxicilline + acide clavulanique

(Amoxiclav)

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

2200 mg / 6 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

2200 mg / 12 h   i.v.

<30 mL/min.

Utiliser ampoules de 1.2 g: 1.2g 2x/j.

Hémodialyse

Utiliser ampoules de 1.2 g: 1.2 g 1x/j, ajouter 0.6 g (1/2 amp. 1.2 g)après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

2200 mg / 6 h   i.v.

Dosage maximal 2200mg (2.2g)/4h. Acide clavulanique éliminé par voie hépatique, de ce fait sous-dosage relatif avec réduction de dosage en cas d'insuffisance rénale. Ne pas utiliser les doses de 2200mg (2.2g) si clearance < 30 mL/min.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: neutropénie fébrile, Pseudomonas

Pipéracilline + tazobactam

(Pip-Tazo)

i.v.

 

Clearance

40 mL/min.

4.5 g / 8 h   i.v.

4.5 g / 6 h   i.v.

20 - <40 mL/min.

4.5 g / 12 h   i.v.

4.5 g / 8 h   i.v.

<20 mL/min.

2.25 g / 8 h   i.v.

4.5 g / 12 h   i.v.

Hémodialyse

2.25 g / 12 h   i.v.

2.25 g / 8 h   i.v.

Ajouter 0.75g après la dialyse.
Dosage maximal: 4.5g 2x/j. iv. avec 2.25g en plus après la dialyse.

Hémofiltration

2.25 g / 6 h   i.v.

Insuffisance hépatique

4.5 g / 8 h   i.v.

4.5 g / 6 h   i.v.

Indications en dose totale : ampoules de pipéracilline 4g/tazobactam 0.5g (ou 2g/0.25g)

Cephalosporine

Cefazoline

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

ajouter 0.5g - 1g après la dialyse

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: infection du SNC, neutropénie fébrile

Céfépime

i.v.

 

Clearance

60 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

30 - <60 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

0.5 g / 24 h   i.v.

1 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

Après dialyse (ou ajouter 1g après dialyse).

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

Surdosage: encéphalopathie épileptique, non convulsive (réversible)

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Céfixime

p.o.

[Cephoral®]

Clearance

50 mL/min.

400 mg / 24 h   p.o.

10 - <50 mL/min.

Dose de charge: 400  mg   p.o.

300 mg / 24 h   p.o.

<10 mL/min.

Dose de charge: 400  mg   p.o.

200 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Dose de charge: 400  mg   p.o.

300 mg / 24 h   p.o.

Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

400 mg / 24 h   p.o.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Infection sévère ou septicémie: max. 2g/4h (12g/j). Obésité: augmenter dosage. N. gonorrhoeae (urétrite, cervicite): 500mg dose unique i.m. ou i.v.

Céfotaxime

i.v.

 

Clearance

90 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

50 - <90 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

1 g / 18 h   i.v.

2 g / 18 h   i.v.

<10 mL/min.

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Après dialyse.

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Ceftaroline

i.v.

[Zinforo®]

Clearance

50 mL/min.

600 mg/kg / 12 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

400 mg/kg / 12 h   i.v.

15 - <30 mL/min.

300 mg/kg / 12 h   i.v.

<15 mL/min.

200 mg/kg / 12 h   i.v.

Hémodialyse

200 mg/kg / 12 h   i.v.

Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

600 mg/kg / 12 h   i.v.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: infection sévère ou du CNS, mucoviscidose

Ceftazidime

i.v.

[Fortam®]

Clearance

50 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.5 g / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

1 g / 48 h   i.v.

1g dose de charge, 1g après chaque dialyse.

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

Mucoviscidose: dosage jusqu'à max. 8j/j.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Ceftobiprol

i.v.

[Zevtera®]

Clearance

50 mL/min.

500 mg / 8 h   i.v.

Avec une clearance (estimée) supérieure à > 150mL/min.: perfusion prolongée sur 4h

30 - <50 mL/min.

500 mg / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

250 mg / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

250 mg / 24 h   i.v.

Clearance < 10mL/min.: avec prudence.

Hémodialyse

250 mg / 24 h   i.v.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

500 mg / 8 h   i.v.

Ceftolozane + Tazobactam

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

1.5 g / 8 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

0.75 g / 8 h   i.v.

15 - <30 mL/min.

Dose de charge: 0.75  g   i.v.

0.375 g / 8 h   i.v.

<15 mL/min.

Dose de charge: 0.75  g   i.v.

0.15 g / 8 h   i.v.

Hémodialyse

Dose de charge: 0.75  g   i.v.

0.15 g / 8 h   i.v.

Après Dialyse

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Indications en dose totale : ampoules de ceftolozane 1g / tazobactam 0.5g.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: Infection sévère, Méningite, Obésité morbide

Ceftriaxone

i.v.

 

Clearance

10 mL/min.

2 g / 24 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 2  g   i.v.

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

Dosage maximal 2g/24h.

Hémodialyse

Hémofiltration

2 g / 24 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Réduire dosage, si insuffisance hépatique et rénale (clearance <10mL/min.).

Infection urinaire: 1 g / 24h suffisant. N. gonorrhoeae (urétrite, cervicite, pharyngite, proctite): traitement de choix, 250-500mg dose unique i.m.(peut être donné dilué avec xylocaïne 1%) ou i.v. (peut-être donné lentement en i.v. direct.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Céfuroxime-axétil

p.o.

[Zinat®]

Clearance

10 mL/min.

500 mg / 12 h   p.o.

<10 mL/min.

250 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

750 mg / 24 h   p.o.

Après dialyse.

Hémofiltration

500 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Insuffisance hépatique

500 mg / 12 h   p.o.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Céfuroxime

i.v.

[Zinacef®]

Clearance

50 mL/min.

0.75 g / 8 h   i.v.

1.5 g / 8 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

0.75 g / 12 h   i.v.

1.5 g / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

0.75 g / 24 h   i.v.

1.5 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Considérer 1.5g 2x/j.

Insuffisance hépatique

0.75 g / 8 h   i.v.

1.5 g / 8 h   i.v.

Pas d'adaptation

Carbapenème, Monobactam

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: Méningite et neutropénie fébrile

Méropénème

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

25 - <50 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

10 - <25 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.5 g / 12 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1 g / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.5 g / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Après dialyse.

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1.5 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: choc septique, infections sévères(p.ex. fascéite nécrosante)

Imipenem

i.v.

 

Clearance

90 mL/min.

500 mg / 6 h   i.v.

1000 mg / 6 h   i.v.

Dosage 1000mg: perfusion sur 2 heures.

50 - <90 mL/min.

500 mg / 8 h   i.v.

1000 mg / 8 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

250 mg / 8 h   i.v.

500 mg / 8 h   i.v.

<10 mL/min.

250 mg / 12 h   i.v.

500 mg / 12 h   i.v.

Hémodialyse

Après dialyse

Hémofiltration

500 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

500 mg / 8 h   i.v.

1000 mg / 8 h   i.v.

Toujours avec cilastatine (inhibiteur du métabolisme d'imipenem dans les plasma et les reins): convulsions en cas surdosage de cilastatine. Ne pas utiliser en cas de méningite.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Ertapénème

i.v.

[Invanz®]

Clearance

30 mL/min.

1 g / 24 h   i.v.

<30 mL/min.

0.5 g / 24 h   i.v.

Hémodialyse

0.5 g / 24 h   i.v.

Après dialyse. Si dose administrée dans les 6 heures avant la dialyse ajouter 150mg après la dialyse.

Hémofiltration

1 g / 24 h   i.v.

Considérer dosagee inchangé.

Insuffisance hépatique

1 g / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Aztréonam

i.v.

[Azactam®]

Clearance

50 mL/min.

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.5 g / 8 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

1 g / 8 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 1  g   i.v.

0.25 g / 8 h   i.v.

Dose de charge: 2 g   i.v.

0.5 g / 8 h   i.v.

Hémodialyse

1 g / 24 h   i.v.

2 g / 24 h   i.v.

Ajouter 250 mg après dialyse.

Hémofiltration

1 g / 12 h   i.v.

2 g / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   i.v.

2 g / 8 h   i.v.

Quinolone

Ciprofloxacine

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

500 mg / 12 h   p.o.

750 mg / 12 h   p.o.

10 - <50 mL/min.

250 mg / 12 h   p.o.

500 mg / 12 h   p.o.

<10 mL/min.

250 mg / 12 h   p.o.

Hémodialyse

250 mg / 24 h   p.o.

500 mg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

250 mg / 12 h   p.o.

500 mg / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

500 mg / 12 h   p.o.

750 mg / 12 h   p.o.

Considérer dosage inchangé.

Ciprofloxacine

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

200 mg / 12 h   i.v.

400 mg / 12 h   i.v.

<50 mL/min.

200 mg / 24 h   i.v.

400 mg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Après dialyse.

Hémofiltration

200 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

200 mg / 12 h   i.v.

400 mg / 12 h   i.v.

Considérer dosage inchangé.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Pneumonie ou infection sévère: dosage élevé

Lévofloxacine

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

500 mg / 24 h   p.o.

500 mg / 12 h   p.o.

20 - <50 mL/min.

Dose de charge: 500  mg   p.o.

250 mg / 24 h   p.o.

Dose de charge: 500 mg   p.o.

250 mg / 12 h   p.o.

<20 mL/min.

Dose de charge: 500  mg   p.o.

125 mg / 24 h   p.o.

Dose de charge: 500 mg   p.o.

250 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Hémofiltration

Dose de charge: 500  mg   p.o.

250 mg / 24 h   p.o.

Insuffisance hépatique

500 mg / 24 h   p.o.

500 mg / 12 h   p.o.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Pneumonie ou infection sévère: dosage élevé

Lévofloxacine

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

500 mg / 24 h   i.v.

500 mg / 12 h   i.v.

20 - <50 mL/min.

Dose de charge: 500  mg   i.v.

250 mg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 500 mg   i.v.

250 mg / 12 h   i.v.

<20 mL/min.

Dose de charge: 500  mg   i.v.

125 mg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 500 mg   i.v.

250 mg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Hémofiltration

Dose de charge: 500  mg   i.v.

250 mg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

500 mg / 24 h   i.v.

500 mg / 12 h   i.v.

 

Dosage

Commentaire(s)

Moxifloxacine

p.o.

[Avalox®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

400 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

400 mg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

400 mg / 24 h   p.o.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Considérer dosage inchangé. Pas d'expérience pour insuffisance sévère.

Moxifloxacine

i.v.

[Avalox®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

400 mg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

400 mg / 24 h   i.v.

Hémofiltration

400 mg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Considérer dosage inchangé. Pas d'expérience pour insuffisance sévère.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Norfloxacine

p.o.

 

Clearance

30 mL/min.

400 mg / 12 h   p.o.

<30 mL/min.

400 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

400 mg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

400 mg / 12 h   p.o.

Sulfa

 

Dosage standard (T)

Dosage élevé (T)

Commentaire(s)

Triméthoprime + Sulfamethoxazole

(Cotrimoxazole)

i.v.

[Bactrim®]

Clearance

50 mL/min.

5 mg/kg / 12 h   i.v.

5 mg/kg / 6 h   i.v.

30 - <50 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   i.v.

2.5 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 5 mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 8 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   i.v.

1.25 mg/kg / 12 h   i.v.

5 mg/kg / 12 h   i.v.

Eviter

<10 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   i.v.

1.25 mg/kg / 24 h   i.v.

5 mg/kg / 24 h   i.v.

En principe déconseillé.

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Considérer 2.5mg/kg/8-12h.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Considérer dosage inchangé.

Dosage indiqué pour Triméthoprim, arrondir à multiple de 80 mg : ampoules de Triméthoprim 80mg / Sulfamethoxazole 400 mg.

 

Dosage standard (T)

Pneumocystis (T)

Commentaire(s)

Triméthoprime + Sulfamethoxazole

(Cotrimoxazole)

p.o.

[Bactrim Forte®]

Clearance

50 mL/min.

5 mg/kg / 12 h   p.o.

5 mg/kg / 6 h   p.o.

30 - <50 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   p.o.

2.5 mg/kg / 12 h   p.o.

Dose de charge: 5 mg/kg   p.o.

3.75 mg/kg / 8 h   p.o.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   p.o.

1.25 mg/kg / 12 h   p.o.

5 mg/kg / 12 h   p.o.

Eviter.

<10 mL/min.

Dose de charge: 5  mg/kg   p.o.

1.25 mg/kg / 24 h   p.o.

5 mg/kg / 24 h   p.o.

En principe déconseillé.

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Considérer 2.5mg/kg/8-12h.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Considérer dosage inchangé.

Dosage indiquée pour Triméthoprim. Arrondir au comprimé de triméthoprime 160/ sulfamethoxazole 800mg (sécable).

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Sulfadiazine

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

0.5 g / 6 h   p.o.

1.5 g / 6 h   p.o.

10 - <50 mL/min.

0.5 g / 12 h   p.o.

1.5 g / 12 h   p.o.

Env. la moitié de la dose normale

<10 mL/min.

0.5 g / 18 h   p.o.

1.5 g / 18 h   p.o.

Env. un tiers de la dose normale

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Considérer réduction dosage à env. 0.5-1.5g/12-24h.

Hémofiltration

Considérer réduction de dosage à env. 0.5-1.5g/8-24h.

Insuffisance hépatique

Pas de recommandation.

 

Toxoplasmose: prophylaxie sec.

Toxoplasmose: traitement

Commentaire(s)

Pyriméthamine

p.o.

[Daraprim®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 100  mg   p.o.

50 mg / 24 h   p.o.

Dose de charge: 200 mg   p.o.

75 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Dosage habituel. Attention si insuffisance rénale et hépatique combinées.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Toxoplasmose: en combinaison avec sulfadiazine et acide folinique.

Macrolide

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Azithromycine

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

500 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

500 mg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

500 mg / 24 h   p.o.

Insuffisance hépatique

500 mg / 24 h   p.o.

Dosage unique 1g: Chlamydia trachomatis, chancroïde (H. ducreyi). Attention: potentiel d'intervall QT rallongé.

Clarithromycine

p.o.

[Klacid®]

Clearance

30 mL/min.

500 mg / 12 h   p.o.

10 - <30 mL/min.

500 mg / 24 h   p.o.

Attention si inhibiteur cytochrome CYP 3A4, p.ex. ritonavir (Norvir, Kaletra)

<10 mL/min.

250 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

500 mg / 24 h   p.o.

Après dialyse

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Considérer 500mg/24h

Insuffisance hépatique

500 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Clarithromycine

i.v.

[Klacid®]

Clearance

30 mL/min.

500 mg / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

500 mg / 24 h   i.v.

Attention si inhibiteur cytochrome CYP 3A4, p.ex. ritonavir (Norvir, Kaletra)

<10 mL/min.

250 mg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

500 mg / 24 h   i.v.

Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Considérer 500mg/24h.

Insuffisance hépatique

500 mg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Erythromycine

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

250 mg / 6 h   p.o.

500 mg / 6 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Dosage habituel probablement utilisable.

Insuffisance hépatique

Pas d'adaptation

 

Dosage standard

Dosage plus élevé

Commentaire(s)

Erythromycine

i.v.

[Erythrocin®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

3.75 mg/kg / 6 h   i.v.

5 mg/kg / 6 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Dosage max. 4g/j.

Tuberculostatique

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Isoniazide

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

5 mg/kg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

5 mg/kg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

5 mg/kg / 24 h   p.o.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Surveiller enzymes hépatiques. IH grave: réduire éventuellement la posologie

Max. 300mg/j

 

Tuberculose

autres indications

Commentaire(s)

Rifampicine

p.o.

[Rimactan®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

10 mg/kg / 24 h   p.o.

7.5 mg/kg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Surveiller enzymes hépatiques. Ev. dosage réduit.

Tuberculose: max.600mg 1x/j. Autres indications en général 450mg 2x/j.

 

Tuberculose

autre Indication

Commentaire(s)

Rifampicine

i.v.

[Rimactan®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

10 mg/kg / 24 h   i.v.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Surveiller enzymes hépatiques. Ev. dosage réduit.

Tuberculose: max.600mg 1x/j. Autres indications en général 450mg 2x/j.

 

Dosage minimal

Dosage maximal

Commentaire(s)

Ethambutol

p.o.

[Myambutol®]

Clearance

50 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   p.o.

20 mg/kg / 24 h   p.o.

max. 2g/j.

10 - <50 mL/min.

10 mg/kg / 24 h   p.o.

16 mg/kg / 24 h   p.o.

max. 2g/dose.

<10 mL/min.

15 mg/kg / 48 h   p.o.

20 mg/kg / 48 h   p.o.

Hémodialyse

3x/semaine, après dialyse.

Hémofiltration

15 mg/kg / 24 h   p.o.

20 mg/kg / 24 h   p.o.

Information pas sure.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

 

Dosage minimal

Dosage maximal

Commentaire(s)

Ethambutol

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   i.v.

20 mg/kg / 24 h   i.v.

max. 2g/j.

10 - <50 mL/min.

10 mg/kg / 24 h   i.v.

16 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

15 mg/kg / 48 h   i.v.

20 mg/kg / 48 h   i.v.

max. 2g/dose.

Hémodialyse

3x/semaine, après dialyse.

Hémofiltration

15 mg/kg / 24 h   i.v.

20 mg/kg / 24 h   i.v.

Information pas sure.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Pyrazinamide

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

25 mg/kg / 24 h   p.o.

<10 mL/min.

16 mg/kg / 24 h   p.o.

Ev. risque plus élevé de goutte.

Hémodialyse

25 mg/kg / 24 h   p.o.

Après dialyse. Ev. risque plus élevé de goutte

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Pas recommandé.

Arrondir au multiple de 500mg. Max. 2g/j. En principe DOT (traitement directement surveillé): demander consultation par infectiologue ou pneumologue.

 

Dosage standard

Endocardite à entérocoques

Commentaire(s)

Streptomycine

i.m.

 

Dosage sérique:

Résiduel: <10mg/l

Clearance

50 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   i.m.

7.5 mg/kg / 12 h   i.m.

10 - <50 mL/min.

15 mg/kg / 48 h   i.m.

7.5 mg/kg / 24 h   i.m.

<10 mL/min.

15 mg/kg / 96 h   i.m.

7.5 mg/kg / 48 h   i.m.

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

7.5-15 mg/kg i.v. après chaque dialyse. Taux résiduel avant 2e dose.

Hémofiltration

15 mg/kg / 48 h   i.m.

7.5 mg/kg / 24 h   i.m.

Dosage sérique après 48h.

Insuffisance hépatique

15 mg/kg / 24 h   i.m.

7.5 mg/kg / 12 h   i.m.

Pas d'adaptation

Taux sériques recommandés. Dose journalière maximale 1g. Prévention d'ototoxicité: audiogramme mensuel. Dosage 3x/semaine: cf. recommandations spécialisées.

Antiviral

 

Dosage bas

Dosage élevé

Commentaire(s)

Aciclovir

i.v.

[Zovirax®]

Clearance

50 mL/min.

5 mg/kg / 8 h   i.v.

10 mg/kg / 8 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

5 mg/kg / 18 h   i.v.

10 mg/kg / 18 h   i.v.

<10 mL/min.

5 mg/kg / 24 h   i.v.

10 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

2.5 mg/kg / 24 h   i.v.

5 mg/kg / 24 h   i.v.

Après dialyse

Hémofiltration

5 mg/kg / 24 h   i.v.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Dosage bas: Herpès simplex muco-cutané. Dosage élevé: Herpès simplex avec infection disséminée, primoinfection ou encéphalite et toute infection à VZV (varicelle-zona). En cas d'infection sévère (VZV) jusqu'à 12mg/kg 3x/j iv.

 

Maintenance

Induction

Commentaire(s)

Ganciclovir

i.v.

[Cymevene®]

Clearance

70 mL/min.

5 mg/kg / 24 h   i.v.

5 mg/kg / 12 h   i.v.

50 - <70 mL/min.

2.5 mg/kg / 24 h   i.v.

2.5 mg/kg / 12 h   i.v.

25 - <50 mL/min.

1.25 mg/kg / 24 h   i.v.

2.5 mg/kg / 24 h   i.v.

10 - <25 mL/min.

0.6 mg/kg / 24 h   i.v.

1.25 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

0.6 mg/kg / 48 h   i.v.

1.25 mg/kg / 48 h   i.v.

Hémodialyse

3x/semaine, après dialyse.

Hémofiltration

2.5 mg/kg / 48 h   i.v.

5 mg/kg / 48 h   i.v.

Attention: peu de données.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Surveiller formule sanguine (myélotoxicité).

 

Prophylaxie grippe

Traitement grippe

Commentaire(s)

Oseltamivir

p.o.

[Tamiflu®]

Clearance

60 mL/min.

75 mg / 24 h   p.o.

75 mg / 12 h   p.o.

30 - <60 mL/min.

30 mg / 24 h   p.o.

30 mg / 12 h   p.o.

10 - <30 mL/min.

30 mg / 48 h   p.o.

30 mg / 24 h   p.o.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Hémodialyse

30 mg / 96 h   p.o.

30 mg / 48 h   p.o.

Traitement: 30mg après chaque dialyse; Prophylaxie: 30mg après chaque deuxième dialyse.

Hémofiltration

75 mg / 24 h   p.o.

75 mg / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

Insuffisance hépatique sévère : pas d’information

Obésité morbide: 150mg/12h.
Dosage 150 mg/12h pour infection grave (soins intensifs): pas plus d’effet, mais plus d’effets secondaires (Ann Pharmacother 2014;48:1011-8 - Intensive Care Med (2015) 41:1365–1366). Durée traitement: 5 (-10) jours.
Durée Prophylaxie: Min. 10 jours, jusqu'à la fin de l'épidémie de grippe.Attention: dans la version imprimée éd. 2016, les dosages pour l'hémodialyse sont inversés (entre prophylaxie et traitement).

 

Herpès simplex

Varicelle-zona

Commentaire(s)

HSV : haute dose si primo-infection ou immunosuppression

Valaciclovir

p.o.

 

Clearance

30 mL/min.

0.5 g / 12 h   p.o.

1 g / 8 h   p.o.

15 - <30 mL/min.

1 g / 12 h   p.o.

<15 mL/min.

0.5 g / 24 h   p.o.

1 g / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Après dialyse.

Hémofiltration

0.5 g / 12 h   p.o.

1 g / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

1 g / 8 h   p.o.

Herpes simplex: dosage plus élevé si immunosuppression (maladie hémato-oncologique, transplantation et autres).

 

Maintenance

Induction

Commentaire(s)

Valganciclovir

p.o.

[Valcyte®]

Clearance

60 mL/min.

900 mg / 24 h   p.o.

900 mg / 12 h   p.o.

40 - <60 mL/min.

450 mg / 24 h   p.o.

450 mg / 12 h   p.o.

25 - <40 mL/min.

450 mg / 48 h   p.o.

10 - <25 mL/min.

450 mg / 2 j   p.o.

450 mg / 7 j   p.o.

<10 mL/min.

Pas recommandé.

Hémodialyse

Pas recommandé.
Ev. induction: 900mg 1x/48h p.o., Suppression: 450mg 1x/48h p.o..

Hémofiltration

Pas recommandé.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Surveiller formule sanguine (myélotoxicité).

Antifongique

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Amphotéricine B désoxycholate

i.v.

[Fungizone®]

Clearance

10 mL/min.

0.3 mg/kg / 24 h   i.v.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

Eviter.

Hémodialyse

Hémofiltration

Eviter. Dosage normal probablement adéquat.

Insuffisance hépatique

0.3 mg/kg / 24 h   i.v.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Mal toléré et toxicité rénale: préférer d'autres antifongiques. Attention en cas d'insuffisance rénale: Métabolisme précis pas bien connu. Surveiller Créatinine et électrolytes. Perfuser sur 2-4 heures.

Amphotéricine B liposomal

i.v.

[Ambisome®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

3 mg/kg / 24 h   i.v.

5 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Caspofungine

i.v.

[Cancidas®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 70  mg   i.v.

50 mg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Dose de charge: 70  mg   i.v.

50 mg / 24 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 70  mg   i.v.

50 mg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Insuffisance hépatique modérée: 35mg 1x/j i.v.. Insuffisance hépatique sévère: pas d'information.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Fluconazole

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

150 mg / 24 h   p.o.

Dose de charge: 800 mg   p.o.

400 mg / 24 h   p.o.

<50 mL/min.

Dose de charge: 400 mg   p.o.

200 mg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Dose de charge: 800 mg   p.o.

400 mg / 24 h   p.o.

Hémofiltration

Dose de charge: 400 mg   p.o.

200 mg / 24 h   p.o.

50% de la dose normale.

Insuffisance hépatique

Dose de charge: 800 mg   p.o.

400 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Passage per os dès que possible (excellente biodisponiblité). Bas dosage: candidose des muqueses (muguet, oesophagite, vaginite). Dosage élevé: candidémie, infection sévère et, si indiquée, prophylaxie (chirurgie digestive). Pour certaines infections (très) particulières doses allant jusqu'à 1200mg/j.

 

Dosage bas

Dosage élevé

Commentaire(s)

Fluconazole

i.v.

 

Clearance

50 mL/min.

200 mg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 800 mg   i.v.

400 mg / 24 h   i.v.

<50 mL/min.

Dose de charge: 400 mg   i.v.

200 mg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

Dose de charge: 800 mg   i.v.

400 mg / 24 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 400 mg   i.v.

200 mg / 24 h   i.v.

50% de la dose normale.

Insuffisance hépatique

Dose de charge: 800 mg   i.v.

400 mg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Passage per os dès que possible (excellente biodisponiblité). Bas dosage: candidose des muqueses (muguet, oesophagite, vaginite). Dosage élevé: candidémie, infection sévère et, si indiquée, prophylaxie (chirurgie digestive). Pour certaines infections (très) particulières doses allant jusqu'à 1200mg/j.

 

Prophylaxie

Traitement

Commentaire(s)

Posaconazole (suspension)

p.o.

[Noxafil®]

Dosage sérique:

Résiduel: 0.5-1.5ug/mL

Clearance

(Toute fonction rénale)

200 mg / 8 h   p.o.

400 mg / 12 h   p.o.

Utiliser dose normale en cas d'insuffisance rénale.

Hémodialyse

Considérer dose normale (administrée après la dialyse)

Hémofiltration

Considérer dose normale.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Considérer dosage normal.

Préférer comprimés ou administration intraveineuse, car résorption variable de la suspension. Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).

 

Prophylaxie et traitement

Commentaire(s)

Posaconazole (cp)

p.o.

[Noxafil®]

Dosage sérique:

Résiduel: 0.5-1.5ug/mL

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 600  mg   p.o.

300 mg / 24 h   p.o.

Dose de charge en 2 fois 300mg.

Hémodialyse

Dose de charge: 600  mg   p.o.

300 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémofiltration

Dose de charge: 600  mg   p.o.

300 mg / 24 h   p.o.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Considérer dosage normal.

Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).

Posaconazole

i.v.

[Noxafil®]

Dosage sérique:

Résiduel: 0.5-1.5ug/mL

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 600  mg   i.v.

300 mg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Dose de charge: 600  mg   i.v.

300 mg / 24 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 600  mg   i.v.

300 mg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Considérer dosage normal.

Dosage sérique recommandé. Taux sériques très variables en cas de clearance inférieure à 20mL/min: surveiller effet thérapeutique (rechute de l'infection).

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Voriconazole

p.o.

[Vfend®]

Dosage sérique:

Résiduel: 1.0-5.5mg/L

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 400  mg   p.o.

200 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Dose de charge: 400  mg   p.o.

200 mg / 12 h   p.o.

Hémofiltration

Dose de charge: 400  mg   p.o.

200 mg / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

Dose de charge: 400  mg   p.o.

100 mg / 12 h   p.o.

Pour insuffisance hépatique légère à modérée (Child A/B). Pas d'informations à disposition.

Administrer 2 doses de charge à distance de 12h. Donner à jeun, éviter repas gras. Dosage sérique recommandé.

Voriconazole

i.v.

[Vfend®]

Dosage sérique:

Résiduel: 1.0-5.5mg/L

Clearance

50 mL/min.

Dose de charge: 6  mg/kg   i.v.

4 mg/kg / 12 h   i.v.

<50 mL/min.

Pas d'information à disposition

Eviter l'administration parentérale avec une clearance < 50mL/min.

Hémodialyse

Eviter l'administration parentérale avec une clearance < 50mL/min. A déjà été utilisé en cas d'infection sévère

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pour insuffisance hépatique légère à modérée (Child A/B). Pas d'informations à disposition.

Administrer 2 doses de charge à 6mg/kg à distance de 12h. Dosage sérique recommandé.

Antiparasitaire

 

Traitement

Commentaire(s)

Artémether + Luméfantrine

p.o.

[Riamet®]

Clearance

50 mL/min.

80 mg / 12 h   p.o.

Intervalle entre 1ère et 2e dose: 8h (phase de charge)

<50 mL/min.

Pas d'information à disposition

Excrétion extrarénale peu importante..

Hémodialyse

Si indispensable donner dose normale après la dialyse.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Dosage indiqué pour artémether (1cp égal à artémether 20mg / luméfantrine 120mg: dose normale 4 cp.). Durée : 3 jours (6 doses). Pas pour la prophylaxie! ATTENTION IMPORTANT : une faute de frappe se trouve dans la version imprimée, édition 2016: la dose normale juste est de 80mg ou 4 cp. à 20mg/120mg 2x/jour !! * Merci de corriger cela dans vos éditions papier sur la page 53. * 05.10.2017/fb

 

Malaria sévère

Commentaire(s)

Attention: administrer deux doses de charge de 2.4mg/kg à distance de 12h !

Artésunate

i.v.

[Malacef®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

Poursuivre per os dès que possible (Riamet ou Malarone).

Hémodialyse

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémofiltration

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

Insuffisance hépatique

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

Préparation: dissoudre la poudre (60 mg) dans 1 ml de bicarbonate de sodium afin d'obtenir une solution limpide. Mélanger la solution obtenue dans 5 ml de Glucose 5% ou NaCl 0.9% (10mg/mL). Répéter si nécessaire pour obtenir la dose totale souhaitée (p.ex. pour 60kg: 14.4mL) et l'administrer en injection intraveineuse directe lente à raison de 3 ml/min. Administration en perfusion non recommandée.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Méfloquine

p.o.

[Lariam®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

250 mg / 7 j   p.o.

Dosage pour prophylaxie. Pas d'adaptation de dosage en cas d'insuffisance rénale.

Hémodialyse

250 mg / 7 j   p.o.

Pas d'adaptation

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Probablement pas hémofiltré.

Insuffisance hépatique

Débuter la prophylaxie une semaine avant le départ, la poursuivre jusqu'à 4 semaines après retour.
Pour le traitement :
- En principe l'éviter (effets secondaires). Préférer artéméther/luméfantrine (Riamet®) ou atovaquone/proguanil (Malarone®)
- Méfloquine à plus haute dose (3 – 2 - 1 cp. à distance de 6-8h, dernier cp. seulement si > 60kg, total donc 5-6 cp.) seulement pour femmes enceintes
- En cas de malaria sévère artésunate (Malacef®), quinine (cf. page Malaria).

 

Prophylaxie (A)

Traitement (A)

Commentaire(s)

Atovaquone + Proguanil

p.o.

[Malarone®]

Clearance

30 mL/min.

250 mg / 24 h   p.o.

1000 mg / 24 h   p.o.

<30 mL/min.

Pas d'information à disposition

Clearance < 30mL/min.: éviter.

Hémodialyse

N'est probablement pas dialysé.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Indication dosage pour atovaquone . 1cp. contient atovaquone 250mg proguanil 100mg. Administrer avec repas. Prophylaxie : débuter 2 jours avant arrivé dans région à risque, poursuivre jusqu'à à 7 jours après sortie de la région à risque. Administrer avec repas.Traitement : 3 jours. Administrer avec repas.

 

Paludisme (malaria) sévère

Commentaire(s)

Quinine sulfas

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

10 mg/kg / 8 h   p.o.

<10 mL/min.

10 mg/kg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

10 mg/kg / 24 h   p.o.

Après dialyse

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

10 mg/kg toutes les 8-24h.

Insuffisance hépatique

Préférer Riamet ou Malarone (sauf pour femmes enceintes: mefloquine)! >60kg: 500mg.

 

Malaria (paludisme) sévère

Commentaire(s)

Quinine

i.v.

 

Clearance

10 mL/min.

10 mg/kg / 8 h   i.v.

Double dose de charge : 7mg/kg sur 30min. iv. et après 4h 10mg/kg sur 4h iv.. Puis 10mg/kg sur 4h toutes les 8 heures.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

75% du dosage normal.

Hémodialyse

75% du dosage normal, après dialyse.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Préférer artésunate, sauf pour femmes enceintes! Passer au traitement peroral dès que possible (Riamet ou Malarone; grossesse: méfloquine)

 

Standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Primaquine base

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

15 mg / 24 h   p.o.

30 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Si considéré: après dialyse.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Plasmodium vivax/ovale: 30mg p.o. 1x/j pendanat 14 jours.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Chloroquine base

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Schéma: 600mg, suivi de 30mg après 6, 24 et 48 heures..

<10 mL/min.

Peu de données, éviter. Si nécessaire: 150-300mg 1x/j pendant 3 jours

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Préférer Riamet ou Malarone. Efficace contre P. ovale/malariae/knowlesi. Résistances selon région: P. falciparum (étendue), P. vivax (Indonésie, Papua Nouvelle Guinée)

Albendazole

p.o.

[Zentel®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

400 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

400 mg / 12 h   p.o.

Pas dialysé.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Dosage normal probablement utilisable.

Insuffisance hépatique

 

Ver solitaire

Dosage élevé

Commentaire(s)

Praziquantel

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

10 mg/kg / 24 h   p.o.

25 mg/kg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas dialysé.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Dosage et durée dépendent de l’infection à traiter. Ver solitarie (Taeniase, D. latum): dose unique de 600mg po.

 

Dose Standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Ivermectin

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

150 ug/kg / 24 h   p.o.

200 ug/kg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Hémodialyse: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Hémofiltration

Hémofiltration: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Insuffisance hépatique

Insuffisance hépatique: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Comprimés à 3 mg seulement. Dosage et durée de traitement dépendent de l'indication.

Autre

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Chloramphénicol

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

12.5 mg/kg / 6 h   i.v.

25 mg/kg / 6 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Avec prudence. Réduire dosage.

Risque pour anémie aplastique env. 1:40'000

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Clindamycine 

p.o.

[Dalacin C®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

150 mg / 6 h   p.o.

600 mg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Sévère: réduire dosage, p.ex. 300mg/8h

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé pour infection sévère, annexite (PID), toxic shock syndrome

Clindamycine

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 8 h   i.v.

900 mg / 8 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Réduire dosage.

 

Adm. 3x/j

Adm. 2x/j

Commentaire(s)

2e dose 12h après dose de charge.

Colistine

i.v.

 

Dosage sérique:

Résiduel: 2.5 mg/L

Clearance

80 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

4.5 Mio UI / 12 h   i.v.

Calcul alternatif de dosage :
5 mg/kg i.v. (dose de charge), ensuite 2.5mg × (1.5 × CrCl 30) i.v. / 12h
CrCL : clearance (estimée) de la créatinine en mL/min.
Colistiméthate : 5mg = 62'500 UI
(Lancet Infect Dis 2015; 15:225–34)

30 - <80 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

2.2 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

3.25 Mio UI / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

1.7 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

2.5 Mio UI / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

1.75 Mio UI / 12 h   i.v.

Hémodialyse

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

0.9 Mio UI / 12 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

4.5 Mio UI / 12 h   i.v.

L'utilisation de la colistine n'est conseillée que pour des infections sévères avec des infections à bactéries à Gram négatif résistants à tous les autres agents à disposition. Consultation d'infectiologie recommandée.
Toujours combiner avec autre substance (p.ex. méropénème)
Nephro- et neurotoxique avec étroite marge thérapeutique, aussi pour une fonction rénale normale.
1 Mio U = 33.3mg de Colistine base = 80mg de colistiméthate sodium (Colistin Actavis, ColiFin). Taux sériques recommandés, si disponibles.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Dapsone

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

100 mg / 24 h   p.o.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: bactériémie, endocardite. Dosage plus élevé jusqu'à 10mg/kg/j possible pour infections sévères

Daptomycine

i.v.

[Cubicin®]

Clearance

30 mL/min.

4 mg/kg / 24 h   i.v.

6 mg/kg / 24 h   i.v.

<30 mL/min.

4 mg/kg / 48 h   i.v.

6 mg/kg / 48 h   i.v.

Hémodialyse

Hémofiltration

Avec prudence: Données limitées et contradictoires sur l'effet de l'HDF.

Insuffisance hépatique

4 mg/kg / 24 h   i.v.

6 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hautes doses: surveiller créatininkinase (CK) et signes de myopathie (en principe reversibles).

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Doxycycline

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

100 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

100 mg / 12 h   p.o.

Hémofiltration

100 mg / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

100 mg / 12 h   p.o.

Doxycycline

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

100 mg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

100 mg / 12 h   i.v.

Hémofiltration

100 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

100 mg / 12 h   i.v.

Fosfomycine

p.o.

[Monuril®]

Clearance

50 mL/min.

3 g / 72 h   p.o.

Cystite simple: 3g dose unique.

10 - <50 mL/min.

3 g / 72 h   p.o.

Cystite simple: 3g dose unique. Eviter doses répétées.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Eviter.

Hémodialyse

Après chaque dialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

En principe dose unique pour cystite. Peut être répété toutes les 48h, p.ex.pour pyélonéphrite, prostatite, mais en absence de données cliniques fiables.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.

Linézolide

p.o.

[Zyvoxid®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 12 h   p.o.

600 mg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'adaptation. Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'adaptation

Insuffisance hépatique

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.

Linézolide

i.v.

[Zyvoxid®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 12 h   i.v.

600 mg / 8 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'adaptation. Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'adaptation

Insuffisance hépatique

Effet myélosuppressif (leucopénie, thrombopénie, anémie) surtout si utilisation > 2 semaines.

Métronidazole

p.o.

[Flagyl®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

500 mg / 8 h   p.o.

500 mg / 6 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Prudence, réduire la dose.

Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions. H. pylori, Giardia lamblia: Demi-dose standard (250mg). Gardnerella, C. difficile: Dosage standard. Dosage élevé: souvent nausées/vomissements. Pour abcès p.ex. amibien (foie), Blastocoystis hominis (si indiqué)

 

Dosage standard

Dosage alternatif

Commentaire(s)

Dosage aux 6h ou double dose aux 12h: adéquat de point de vu pharmacologique, mais pas d'étude clinique.

Métronidazole

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 15  mg/kg   i.v.

7.5 mg/kg / 6 h   i.v.

15 mg/kg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Réduire dosage.

Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions

 

Prophylaxie

Traitement

Commentaire(s)

Prophylaxie ou traitement suppresseur: pour infections urinaires récidivantes.Traitement: pour cystite simple

Nitrofurantoïne

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

100 mg / 24 h   p.o.

100 mg / 12 h   p.o.

<50 mL/min.

Pas d'information à disposition

Eviter.

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Ne pas utiliser si symptômes généraux (p.ex. fièvre) ou pyélonéphrite. Eviter si clearance y 50mL/min., car taux urinaire insuffisant et risque de taux sérique toxique. Déficit en G6PD (glucose-6-phosphate-déshydrogénase): risque d'hémolyse. Utilisation au long cours: pneumonite fibrosante (en gén. réversible).

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Tigecyclin

i.v.

[Tigacyl®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Child A-B: pas d'adaptation. Child C: réduire dosage: dose de charge 100 mg, puis 25 mg/j.

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